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【病例讨论】一个颅内病变查因的病例,请高手帮忙 [病例帖]

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楼主 csluwei
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这个帖子发布于11年零326天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
患者男性,29岁,2009年1月20日左右急起持续剧烈头痛,体温39℃,并2次发作性意识丧失,四肢抽搐,每次几分钟。当地腰穿CFS蛋白1.88g/l, Glu 4.59mmol/l, CL123.0mmol/l, WBC20×106/L。三大染色(—),胸片正常。诊断为病脑。予脱水、更昔洛韦抗病毒治疗半月后无明显缓解,2009年2月9如我院。入院体查:T37.1度, BP157/94mmHg, 神清,颈抗(+),双瞳孔等大等圆,左眼闭目不紧,左鼻唇沟变浅,口角右偏,伸舌左偏,左上肢肌力1级,左下肢肌力2级,双巴士征(—),左侧偏身感觉障碍。 入院诊断:1、颅内感染:病毒性?结核性待删。
诊疗经过:
入院后甘露醇、甘油果糖脱水降颅压,无环鸟苷抗病毒,支持对症处理,症状无好转,体温波动在37.8 度左右,2009年2月11日、12日患者2次脑疝形成,处理后患者生命体征平稳,复查MRI+DWI+C+MRA,结果示有大脑半球肿胀并表面出血,部分脑回梗塞,考虑脑膜脑炎可能性大。图片见后。
因考虑结脑可能,加用异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇四联抗结核,并用地塞米松10mg/d静滴,联合甘露醇125ml Q6h,甘油果糖250 ml Q12h,速尿20 mg Q12h,白蛋白脱水降颅压,2月14日患者体温正常,15日头痛消失,无抽搐发作。病情迅速好转,颅神经症状消失,左上肢肌力3级,左下肢肌力4级,2.18腰穿结果示CFS蛋白1.75g/l, Glu4.42mmol/l, CLl17.0mmol/l, WBC4×106/L,结核、病毒全套(—),三大染色无异常。继续前述治疗。
2.23复查头部MRI结果回报示脑组织水肿减轻,病灶缩小,中线归位,祥见后。改地塞米松为5mg,余治疗同前。
2009.2.25患者突发四肢强直性抽搐2次,用卡马西平0.2Q8h及鲁米那抗癫痫治疗,2.26患者开始出现低热,体温波动于37.1至38.5之间,2月28日起体温正常,患者精神较佳,似有欣快感,无头痛呕吐及抽搐发作,治疗未做其他更改。
3.3复查MRI示:病灶进一步缩小,脑组织水肿明显减轻,图等祥见后。减甘露醇为125ml Q8h, 停用地塞米松,改为强的松20mg p.o Qd,。
2009.3.4开始患者出现持续低热,体温37.5~39度之间,精神较差,少语,诉有头晕,偶抽搐,伴呕吐,为喷射状,体查颈抗(+),视乳头水肿,予物理降温,护胃等治疗无明显好转,改甘露醇为Q6h,加速尿。3.6再行腰穿,CFS蛋白5.53g/l, Glu3.77mmol/l, CL122.3mmol/l, WBC10×106/L,结核、病毒全套(—)。后患者病情持续加重,发热,不能进食,呼之不应,昏睡,大小便失禁,反复抽搐,3月9日双侧巴氏征(+),仍地塞米松仍10mg,,ESR87mm/h, 血氨86.9umol/l, HIV, 梅毒,狼疮全套,免疫全套,血管炎全套均(—)。
治疗上仍以脱水降颅压,抗癫痫,抗病毒,营养维持水电解质平衡等支持对症处理为主。今日体查:T38.6C昏睡,左眼瞳孔5mm, 右侧瞳孔4mm,左右光反射略迟钝,颈抗(+),克氏征(+),双巴氏征(+),腱反射正常,
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2009-03-10 21:34 浏览 : 1088 回复 : 8
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2009-03-11 11:54
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2009-03-11 11:56
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