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【病例讨论】一个颅内病变查因的病例，请高手帮忙 [病例帖]

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1楼

这个帖子发布于11年零326天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者男性，29岁，2009年1月20日左右急起持续剧烈头痛，体温39℃，并2次发作性意识丧失，四肢抽搐，每次几分钟。当地腰穿CFS蛋白1.88g/l, Glu 4.59mmol/l, CL123.0mmol/l, WBC20×106/L。三大染色（—），胸片正常。诊断为病脑。予脱水、更昔洛韦抗病毒治疗半月后无明显缓解，2009年2月9如我院。入院体查：T37.1度， BP157/94mmHg, 神清，颈抗（+），双瞳孔等大等圆，左眼闭目不紧，左鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，双巴士征（—），左侧偏身感觉障碍。入院诊断：1、颅内感染：病毒性？结核性待删。
诊疗经过：
入院后甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，无环鸟苷抗病毒，支持对症处理，症状无好转，体温波动在37.8 度左右，2009年2月11日、12日患者2次脑疝形成，处理后患者生命体征平稳，复查MRI+DWI+C+MRA，结果示有大脑半球肿胀并表面出血，部分脑回梗塞，考虑脑膜脑炎可能性大。图片见后。
因考虑结脑可能，加用异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇四联抗结核，并用地塞米松10mg/d静滴，联合甘露醇125ml Q6h，甘油果糖250 ml Q12h，速尿20 mg Q12h，白蛋白脱水降颅压，2月14日患者体温正常，15日头痛消失，无抽搐发作。病情迅速好转，颅神经症状消失，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，2.18腰穿结果示CFS蛋白1.75g/l, Glu4.42mmol/l, CLl17.0mmol/l, WBC4×106/L，结核、病毒全套（—），三大染色无异常。继续前述治疗。
2.23复查头部MRI结果回报示脑组织水肿减轻，病灶缩小，中线归位，祥见后。改地塞米松为5mg，余治疗同前。
2009.2.25患者突发四肢强直性抽搐2次，用卡马西平0.2Q8h及鲁米那抗癫痫治疗，2.26患者开始出现低热，体温波动于37.1至38.5之间，2月28日起体温正常，患者精神较佳，似有欣快感，无头痛呕吐及抽搐发作，治疗未做其他更改。
3.3复查MRI示：病灶进一步缩小，脑组织水肿明显减轻，图等祥见后。减甘露醇为125ml Q8h, 停用地塞米松，改为强的松20mg p.o Qd,。
2009.3.4开始患者出现持续低热，体温37.5~39度之间，精神较差，少语，诉有头晕，偶抽搐，伴呕吐，为喷射状，体查颈抗（+），视乳头水肿，予物理降温，护胃等治疗无明显好转，改甘露醇为Q6h，加速尿。3.6再行腰穿，CFS蛋白5.53g/l, Glu3.77mmol/l, CL122.3mmol/l, WBC10×106/L，结核、病毒全套（—）。后患者病情持续加重，发热，不能进食，呼之不应，昏睡，大小便失禁，反复抽搐，3月9日双侧巴氏征（+），仍地塞米松仍10mg,，ESR87mm/h, 血氨86.9umol/l, HIV, 梅毒，狼疮全套，免疫全套，血管炎全套均（—）。
治疗上仍以脱水降颅压，抗癫痫，抗病毒，营养维持水电解质平衡等支持对症处理为主。今日体查：T38.6C昏睡，左眼瞳孔5mm, 右侧瞳孔4mm，左右光反射略迟钝，颈抗（+），克氏征（+），双巴氏征（+），腱反射正常，