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SARS接触者的防护专题 [精华]

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106楼

多伦多医院处理SARS的经验教训

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美国医学会杂志（ＪＡＭＡ）５月６日在线发表了有关多伦多ＳＡＲＳ暴发经过的一篇论文。该论文报告了多伦多地区１４４例ＳＡＲＳ病人的临床特征和近期转归。研究人员回顾性研究了多伦多从２００３年３月７日至４月１０日发生的这次ＳＡＲＳ暴发，对临床情况进行了概括总结。

传播方式：在１４４例病人中，１１１例（７７％）为暴露于医院的ＳＡＲＳ病人所致，７３例（５１％）为医务人员。入院时的最常见症状为：病人自诉发热（９９％），记录到体温升高（８５％）、干咳（６９％）、肌痛（４９％）和呼吸困难（呼吸费力、不舒服或气短）（４２％）。只有２４％的ＳＡＲＳ病人报告有腹泻，２％的病人有流涕。合并症和病死率：２９例病人（２０％）住入ＩＣＵ，接受或未接受机械通气治疗。８例病人死亡（２１天病死率为６．５％），其中６例病人有糖尿病，１例有癌症，另１例除了既往吸烟外无其他合并症。截至２００３年４月１７日，２３％病人（１４４例中有３３例）仍然住院。

该研究有一些值得注意的病史资料：大多数病例发生于一家医院，发生在加拿大医学界尚未深刻了解ＳＡＲＳ之前的暴发早期，此时尚未对病人及其接触者实行强有力的呼吸预防。在病人转院过程中，其他医院也相继受累，增加病人、医务人员和医院探视者的感染。三分之一病人于住院前曾由同一名医师接诊，后来回到家中，此后出现了ＳＡＲＳ早期症状而入院。这些观察结果对感染控制和公共卫生有重要指导意义。在接诊患有不明原因的呼吸系统疾病的病人及其家属时，医院和医师办公室必须具备合适的呼吸预防措施。医院应吸取的教训是，必须提供各种仪器和控制好环境，尽最大努力提高医务人员的安全性。

在发现医院感染这个问题后，加拿大安大略省已经采取了下列预防措施：将ＳＡＲＳ病人安置在有独立空气循环系统的病房内，采用防护服、更好的面罩和双层手套来保护工作人员，禁止转运ＳＡＲＳ病人。

对临床医师的一些建议：该研究的结果表明，即使在无可靠接触史的情况下，病史、体检和实验室检查的一些特征也应引起医师警惕ＳＡＲＳ的可能诊断。这些特征是：病人自诉发热、前驱症状（头痛、疲乏或肌痛）、确切记录到体温升高、淋巴细胞减少、乳酸脱氢酶水平升高和低血钙。在该综合征已经进入整个社区或接触史已不能确定的地区，上述表现可能很重要。在从未发病的地区，医师在接诊呼吸系统疾病的病人时，也应考虑这些表现。在评估这种病人时，还应该获取Ｘ线胸片和测定血氧饱和度，并进行一次全面的评估以排除其他诊断或病因。

2003-05-26 22:18

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gaoxd2001

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107楼

卫生部**医务人员防护指南防护品穿脱有序

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　　为指导医疗机构在传染性非典型肺炎诊疗工作中做好医务人员的防护工作，有效预防交叉感染，切实保护医务人员的健康，避免因过度防护影响医务人员的正常工作，中国卫生部已组织制定《传染性非典型肺炎诊疗工作中医务人员防护指南(试行)》。

　　试行的医务人员非典诊疗防护指南全文如下——

　　传染性非典型肺炎诊疗工作中医务人员防护指南(试行)

　　为指导各地医疗机构做好传染性非典型肺炎诊疗工作中医务人员的防护，有效实施各项防护措施，预防医务人员发生感染，特制定本指南。

　　一、医疗机构应当加强对医务人员防护知识的培训，正确掌握防护物品的使用方法，保证防护效果。医务人员根据分级防护的原则，正确穿戴防护物品。

　　二、医务人员防护物品的使用规范

　　(一)进入发热门(急)诊、隔离留观室、隔离病区的医务人员应当严格按照清洁区、半污染区、污染区的划分，正确穿戴和脱卸防护物品，特别注意呼吸道、口腔、鼻腔、粘膜和眼睛的卫生和保护。

　　1、医务人员工作前，应当在清洁区认真洗手后依次戴工作帽、防护口罩、穿防护服或者长袖工作服(在隔离病区、ICU工作的医务人员可以先穿工作衣、裤或刷手服，再穿防护服或者长袖工作服)，换工作鞋袜后进入半污染区。手部皮肤有破损或者疑似有损伤的应当戴乳胶手套。

　　进入污染区前，应当洗手后加戴一次性工作帽、一次性外科口罩、防护眼镜，穿隔离衣，戴乳胶手套、鞋套，为病人实施吸痰、气管插管、气管切开等有可能发生病人呼吸道分泌物、体内物质的喷射或飞溅的工作前，应当戴上全面型呼吸防护器。

　　一次性外科口罩、隔离衣只限于污染区内穿着，被病人血液、体液、分泌物污染时应当立即更换。

　　2、医务人员离开污染区，应当按程序脱卸防护物品，避免洁污交叉，增加污染的机会。

　　医务人员从污染区进入半污染区前，必须先清洁、消毒双手，依次摘掉防护眼镜、外层口罩、一次性工作帽，脱掉隔离衣、鞋套、手套等物品，分置于专用污物容器中。再次进行手的清洁和消毒。

　　进入清洁区前，应当清洁、消毒双手后脱掉防护服或者工作服，摘掉防护口罩、工作帽后再清洗和消毒双手。

　　脱卸防护物品时，应当用手触及物品的清洁面。

　　防护物品穿戴和脱卸的流程示意见附录。

　　(二)医务人员使用的一次性使用医用防护服应当符合中华人民共和国国家标准，使用的防护口罩应当是符合中华人民共和国国家标准的一次性拱形医用防护口罩或者符合N95、FFP2标准的防护口罩。防护口罩可连续使用6-8小时。

　　三、严格按照规程进行手的清洁和消毒。接触患者或者接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及被其污染的物品(如面罩、吸氧管道等)必须戴上手套，处置结束后，应立即更换手套并进行手的清洁和消毒。

　　手的清洁和消毒应采用正确的方法。手的清洁方法是：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，然后用流动水洗净。手的消毒可以用快速手消毒剂、75%乙醇或者0.3%--0.5%碘伏消毒液揉搓1-3分钟消毒。

　　四、处理发热门(急)诊、隔离留观室和隔离病区的医疗废物时，必须穿戴防护衣(或隔离衣)、橡胶手套、防护眼镜、防护口罩、鞋套等防护用品。

　　五、为防止发生针刺伤，造成医务人员的感染，医疗机构应当在发热门(急)诊、隔离留观室和隔离病区的治疗室配置医用针头毁型装置处理使用后的针头或者使用自毁式注射器。

　　六、医疗机构应当合理安排医务人员的工作，避免过度劳累，关心医务人员的健康状况，监测医务人员的体温及呼吸系统症状。

　　七、《传染性非典型肺炎医院感染控制指导原则(试行)》(卫生部办公厅关于印发《传染性非典型肺炎医院感染控制指导原则(试行)》(卫发电[2003]43号)附件)有关发热门(急)诊、隔离留观室及隔离病区的防护要求中，与本指南不一致的按照本指南执行。

　　附录：

　　防护物品穿戴和脱卸的流程示意

　　一、防护物品穿戴流程

　　从清洁区进入半污染区前：

　　洗手→戴工作帽→戴防护口罩→穿防护服→换工作鞋袜

　　从半污染区进入污染区前：

　　洗手→戴一次性工作帽→戴一次性外科口罩→戴防护眼镜→穿隔离衣→戴手套→戴鞋套

　　二、防护物品脱卸流程

　　从污染区进入半污染区前：

　　清洁消毒双手→摘防护眼镜→摘外层口罩→脱一次性工作帽→脱隔离衣→摘鞋套→摘手套

　　从半污染区进入清洁区前：

　　清洁消毒双手→脱防护服→摘防护口罩→摘工作帽→清洁消毒洗手。

2003-05-29 19:46

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楼主

xhchen

呼吸科

丁香园荣誉超版

108楼

麻醉和SARS（摘译）*

作者和单位：

Damon Kamming博士，大学卫生网络的多伦多西部医院，麻醉部，临床研究会员。

Michael Gardam博士，大学卫生网络，结核病临床医学部，医学博士，感染预防和控制主任。

Frances Chung博士，大学卫生网络的多伦多西部医院，多伦多大学，麻醉学教授，急诊外科部和综合外科部的医学业务主任。

北美SARS爆发的中心在加拿大的多伦多。在那些受感染的人中半数以上是一线的医务人员，包括3个麻醉师和1个重症护理人员（intensivist）。作为呼吸道管理的专家，麻醉师在日常的工作中都会接触到病人呼吸道分泌物，从被感染的病人身上接触到SARS的危险性很高。这篇社论提供有关如何通过提高感染控制措施来将这种危险降低到最小的信息。

在麻醉中的感染控制

· 洗手（略）

· 手套（略）

· 口罩（略）

· 额外的保护：

戴上帽子可以防止受污染的手接触到头发。根据SARS病毒的特性，如可能可以通过黏膜和眼睛传播，有接触SARS危险的一线医务人员的防护装备还包括一次性的防水长袖隔离衣，护目镜和一次性的面罩。在接触或移动这些装备后要洗手是很重要的。

SARS患者

在SARS暴发的早期，三名麻醉师使用传统的呼吸机和接触防护品为不明原因的呼吸衰竭患者进行气管插管时，接下来他们感染了SARS。事后我们得出结论，标准的外科口罩、防护服和手套不能提供有效的保护。其中最严重的一次SARS感染是在对一名肺水肿患者进行长时间的、高难度的插管后，尽管手术中佩戴了N95型口罩和护目镜。鉴于这些令人困扰的事件，我们吸取从结核患者那儿获得的经验，采取了额外的防护措施。

必须将任何确诊的或可疑的SARS病例视为高度危险的人群，主治的麻醉师必须佩戴N95型口罩、护目镜、脸部保护装置、双重防护服、双重手套和保护性鞋套。在不污染自己的条件下脱掉和处理这些物品是非常重要的。强烈建议麻醉师和助手使用动力型的呼吸器，因为他们面对的是为SARS可疑病例重新开放一个带毒飞沫的通道。

动力型呼吸机

我们的医务工作者在为结核病患者进行支气管镜检中已经有几年使用3M AirMate动力型空气净化呼吸机（PAPR）的经验。使用这种呼吸机的最大好处是它完全覆盖了头部，排除了对呼吸道、眼睛和皮肤的污染。在呼吸机的下面需要戴上N95的口罩和护目镜以提供最大的保护。

对SARS患者进行插管

这是一个高度危险的过程，因为这会导致对高病毒量的有效暴露。我们提出以下指南，旨在尽可能减少麻醉师在对SARS可疑病例进行插管时的危险。如果大量证据显示该患者很可能患SARS，必须采用以下指南。

1. 提前计划。花5分钟的时间充分使用所有保护屏障。

2. 使用N95型口罩、护目镜、一次性保护鞋套、防护服和手套。穿上背带式 AirMateTM、佩戴呼吸器管道系统和Tyvke头盔。然后使用特殊的防护服和手套。所有辅助人员必须采用相同的防护措施。如果不能获得动力型呼吸器，可以使用N95型口罩、护目镜、一次性手术帽和一次性正面防护设备。

3. 最好让有经验的麻醉师进行插管。

4. 标准化监控，如检查准备工作、仪器设备、药物、通风设备和排风设备。

5. 除非指定，避免使用纤维光学插管法。局部雾化麻醉将使病毒产生雾化。

6. 计划采取快速顺序插管法（RSI），保证使用熟练的助手实施轮形压力。如果患者具有很高的A-a倾斜度，必须对RSI法进行适度的修改，RSI法不能经受30妙的呼吸暂停，也不能有琥珀酰胆碱的禁忌。如果使用人工通风设备，必须使用小型潮水容量。

7. 为了避免患者肺部的人工通气和病毒通过人工气道发生潜在雾化，必须用100％的氧气进行5分钟的预氧化，同时使用RSI法。确保在面罩和呼吸回路或面罩和Laerdal袋之间使用高效疏水滤过器。

8. 进行插管并保证导管的位置正确。

9. 开始机械通风，稳定患者。所有通道设备必须用双层拉链锁定的塑料袋密封，必须在净化和消毒后才能移开。

10. 在消除负压空气后，助手用消毒剂（加速过氧化氢最有效）消毒Tyvek头盔。为避免自身污染，在脱掉保护性防护服屏障时必须相当谨慎。外面一层手套用于脱掉外面一层防护服和鞋套。然后丢掉外面一层手套。用里面一层手套拿掉已消毒的头盔和里面一层防护服，在丢掉里面一层手套。丢弃头盔，AirMate 管用巴士消毒法消毒，背带带用消毒剂消毒。N95型面罩和护目镜在离开手术室后采脱掉。

11. 去除保护性设备后，在洗手前不要接触头或脸。

手术室

必须为确诊或可疑SARS病例开辟专用手术室，手术室门口必须安装警告标志，只有必需的人员才能进入。在病例留置期间手术室的门必须保持关闭状态，以免对走廊造成潜在污染。对于一个SARS可疑病例，呼吸回路和苏打水都必须是一次性的，在通风设备的呼气回路上必须放置一次性的、高效的细菌/病毒疏水滤过器。患者必须独自进入手术室并在其中恢复。所有医务人员在具有高度危险性过程中或在切开过程中使用动力设备时必须使用动力呼吸器。麻醉师根据以上的描述指导下穿戴防护装置。

应该考虑在对SARS患者实施麻醉时使用预防性止吐药物，减少呕吐导致接踵而来污染和病毒扩散的危险。注意不要污染使用过的口咽吸气设备的表面，该口咽吸气设备是由滴架上的支架保护的。

对于类似听诊器和病史这些物品必须注意无菌操作。对于每一病例需要提供一次性单用钢笔，并且不能带出手术室。电话必须使用免提功能，使用后及时清洁。人工气道在给患者使用前必须移去所有的附属物。必须直接将这些附属物放入安全的容器并送去净化。应该假设麻醉的器械是具有感染性的，必须进行净化处理。

大部分的手术室必须处于正压下，每小时进行相当于20个房间的换气，这样任何病毒量都会迅速下降。然而由于冠状病毒能够在体外没有生命力的表面生存24个小时，整个手术室在该病例被诊断为SARS可疑病例之后必须消毒。

重症特别护理

诊治一个SARS病人要求实施全面的预防措施。病人应该严格隔离在负压病房里。如果病人需要供氧，那么需要使用鼻导管并戴上一个外科口罩。避免使用文氏管式的口罩，因为如果使用它在病人咳嗽时将造成飞沫的传播。同样也要避免持续的气道正压（CPAP）和无侵入通气方式，包括Bi水平的气道正压（BiPAP）和高频通气，因为这些措施可增加房间中的病毒量。可导致咳嗽的给SARS可疑病人的操作，如药物雾化疗法、胸部物理疗法、支气管镜检、胃镜检查和气道吸引装置可增强病毒的烟雾化作用。使用带有分隔装置的器械代替喷雾器和使用封闭的抽吸器有助于降低这些危险。给SARS病人使用的通气设备必须有高效的细菌/病毒疏水过滤器放在呼气的线路上。运送一个做好气管插管和带有Laerdal袋的SARS病人也要求在管子和袋之间放一个同样的过滤器以避免污染空气。严格执行以上感染控制防范措施可以预防SARS传染给麻醉师和其他医务人员。

结论

多伦多SARS的爆发强调我们不能对感染控制措施感到自满。我们现行的感染控制操作可能对过去是适宜的，但是它们已经在具有高度传染性的SARS病毒前表现出了其不适应性。麻醉师必须在他们日常的操作中严格执行标准的防范措施。就SARS的可疑和确诊病人而言，必须实施全面的针对飞沫和接触的防范措施。在我们彻底弄清SARS的传播特性之前，在进行高危险的操作时必须实施防止空气传播的措施。

SARS的出现是一面红旗，标志着我们应该改变感染控制的方法，并且最终指导我们进行“新常规”的改革。

*文章摘自英国麻醉杂志第90卷第6期，2003年6月，当地时间2003年5月26日在线发表

2003-05-31 23:02

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呼吸科

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109楼

医护人员感染非典算工伤

健康报0530 劳动和社会保障部、人事部、财政部、卫生部发布《关于因履行工作职责感染传染性非典型肺炎工作人员有关待遇问题的通知》日前通知各地有关部门：因履行工作职责而感染传染性非典型肺炎的、或因感染传染性非典型肺炎死亡的医护及相关工作人员，可视同工伤，比照工伤保险的有关规定享受有关待遇。参加工伤保险的上述工伤人员发生的相关费用，由工伤保险基金和单位按工伤保险有关规定支付；未参加工伤保险的，由用人单位负责支付，财政补助的事业单位因此发生的费用，由同级财政予以补助。本办法执行至2003年底，国家**有关政策后，按统一政策执行。　

2003-05-31 23:04

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