【原创】肝硬化病人护理查房
查房的目的:
1了解肝硬化的基本知识
2熟悉肝硬化病人的护理
3掌握肝硬化病人的健康教育
病案介绍
热娜 女 39岁 维族 住院号:244304
患者自普通门诊以“腹水原因待查”收住.
于2006年7月22日12:20由其夫陪伴扶入消化科.主诉:腹痛、腹胀,伴下肢浮肿一个月入院.自诉一个月前无明显诱因出现腹痛、腹胀,伴下肢浮肿,腹部逐渐膨隆,上腹部及右下腹疼,活动后或夜间翻身时明显,上诉症状逐渐加重,感乏力,双下肢浮肿加重今日来院就诊.
病案介绍
病程中患者一般情况可,精神、饮食可,小便正常,大便2-3次/日,夜间盗汗,无恶心、呕吐及黑便。既往体健,否认肝炎、结核病史及药物过敏史。无烟酒嗜好,无家族性遗传病史。
相关检查:
门诊B超示:肝硬化、脾大、大量腹水
血常规:WBC12.45 L15.5 中性:78.3 单核0.67 RBC3.20 HB101
肾功:肌肝57.4 尿酸128
腹水:总蛋白10.89 乳酸脱氢酶67.57 为淡黄色微混无凝块,李凡他蛋白阳性
血沉:97MM/H 白蛋白:28.64G/L 球蛋白:51.11 白/球0.56 ALT76.63U/L GGT206.23 ALP169.52 AST252.04 TBA58.45 丙肝抗体阳性,乙肝抗体阴性. K3.34 mg0.75 总旦28.82 结核菌素试验阳性
心电图示:竇性心动过速
病案介绍
患者入院后完善各项相关检查,医嘱予以二级护理,无盐饮食,治疗予以保肝利尿,抗炎补充维生素等处理。于7月24日由主管医师给与腹穿,抽取淡黄色腹水约1500ml,术中、术后无不适,术后20:50予以白蛋白10g静点。于7月30日12:00解黑便一次,量约50ml,无头晕、心悸等。
于8月1日复查肝功指标升高,wbc11.57,病程中伴有低热,因肝功异常,未使用抗结核药物,治疗上仍给与护肝、抗炎,因患者经济原因治疗时断时续,未能正规治疗。
护理查体
T.36.2℃ P.80次/分 R.18次/分 BP.115/65mmHg 患者神志恍惚,精神差,查体欠合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,睑结膜略苍白,全身浅表淋巴结无肿大,鼻腔及外耳道无异常分泌物,口唇红润,胸廓无畸形,呼吸规则,心率80次/分,律齐,,腹部膨隆,呈蛙腹,右上腹压痛无反跳痛,四肢活动自如,双下肢重度浮肿,全身无蜘蛛痣及肝掌,指(趾)甲清洁。小便正常,夜间睡眠可,使用普通话及维语,信仰伊斯兰教,与人交流含糊不清.
护理问题
体液过多与肝功能减退、门静脉高压等有关
诊断依据:腹胀、腹水、下肢重度浮肿
护理目标:病人主诉腹胀下肢浮肿减轻
1瞩病人卧床休息,减少病人肝脏的负荷
2保持皮肤清洁,每日给予温水搽浴,避免使用刺激性肥皂清洁皮肤。
3保持口腔清洁,指导病人避免用力刷牙。
4剪短指甲,防止抓伤皮肤,谨慎使用胶布。
5协助病人改变体位,限制纳水摄入。
6监测血电解质、生命体征,准确记录出入量。
7测量腹围和体重,并指导病人掌握正确的测量方法。
8协助医师放腹水,并记录腹水量、颜色和性质,及时送标本检查。
护理问题
营养失调低于机体需要量,消化道淤血,消化吸收不良,代谢障碍有关
诊断依据:饮食差,食欲减退
护理目标:住院期间能合理安排饮食,维持营养平衡。
1给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物,严格禁酒。
2肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者,应限制或禁食蛋白质。
3病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质,以植物蛋白质为主。
4限制纳水的摄入,注意补充蛋白质。每日进水量限制在1000毫升左右,如有低纳血症,则限制在500毫升以内。
5卧床休息,增加营养,加强支持治疗。
6多食含钾食物,如海带、木耳等,预防低血钾。
7腹水消退后,适当限制纳的摄入,防止再次出现腹水。
护理问题
活动无耐力与腹水、营养摄入不足、吸收不良,代谢障碍有关
诊断依据:腹水、主诉心慌、乏力
护理目标:病人主诉活动耐力增加
1嘱病人卧床休息,保持充足的睡眠和休息,有利于肝细胞的恢复
2协助病人日常基本生活。
3与病人一起制订活动计划,逐渐提高活动耐力。
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护理问题
知识缺乏
诊断依据:交流含糊不清
护理目标:病人能寻找和消除诱因
1与病人讨论引起疾病有关的危险因素,不良饮食习惯,暴饮暴食
2针对疾病的程度,建议病人合理的饮食
3向病人讲解疾病发生的过程,提供病人所需合适的学习资料
4讲解各项检查前后的注意事项,包括检查过程和饮食控制等,正确留取各类标本
5指导病人按时服药.家属和病人能描述服用药物的名称,用法,作用和不良反应
护理问题
潜在并发症:肝性脑病,上消化道出血,感染
诊断依据:便血一次
护理目标:病人不发生并发症或发生时能及时处理
1加强观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况
2保证身心两方面休息,减少交流时间
3保持大便通畅,禁用肥皂水灌肠,并注意做好肛门皮肤的护理。
4指导病人在呕血时采用侧卧位
5病人大量出血时,及时通知医生
6床边准备抢救器械,如负压吸引,气管切开包等
腹壁静脉曲张(静脉血流方向评估)
相关因素
与大脑缺氧、大脑代谢紊乱有关(体液、电解质紊乱、营养
缺乏、心血管功能紊乱、呼吸系统疾病、感染、代谢或内分
泌紊乱、中枢神经系统疾病、手术、药物中毒/副作用、戒酒、疼痛、肠梗塞、化学物质中毒、忧郁、结缔组织疾病等)
感染(Infection)-有感染的危险
皮肤完整性受损(Skin Integrity,Impaired)
活动无耐力(Activity Intolerance)
知识缺乏(Knowledge Deficit)
自我形象紊乱(Body Image Disturbance)
焦虑、恐惧、绝望
护理诊断:护士要明确处理的方法并对其预期结果负责,护理诊断的病人目标表明,护士的责任是通过护理达到或维持良好的状态
讨论
腹水形成的原因
腹壁静脉血流方向评估
侧支循环建立与开放 的意义(为改善消化器官和脾的回心血液,连接门静脉和腔静脉系统间闭合交通支逐渐扩张开放,形成侧支循环,使血液通过侧支循环进入心脏。)(食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张。)
健康教育
严格禁酒,低盐饮食,勿食过冷、硬、刺激性食物。
保持乐观的心理状态,预防诱发因素。
按时服药,勿滥服用其他药物。
每日测量腹围,并做好记录。
注意观察患者行为及性格改变。
注意观察呕吐物及排泄物,做好记录。
出现异常及时就医。