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【原创】肝硬化病人护理查房

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这个帖子发布于12年零189天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

肝硬化护理查房
查房的目的：
1了解肝硬化的基本知识
2熟悉肝硬化病人的护理
3掌握肝硬化病人的健康教育
病案介绍
热娜女 39岁维族住院号:244304
患者自普通门诊以“腹水原因待查”收住．
于2006年7月22日12:20由其夫陪伴扶入消化科.主诉:腹痛、腹胀，伴下肢浮肿一个月入院．自诉一个月前无明显诱因出现腹痛、腹胀，伴下肢浮肿，腹部逐渐膨隆，上腹部及右下腹疼，活动后或夜间翻身时明显，上诉症状逐渐加重，感乏力，双下肢浮肿加重今日来院就诊．
病案介绍
病程中患者一般情况可，精神、饮食可，小便正常，大便２－３次／日，夜间盗汗，无恶心、呕吐及黑便。既往体健，否认肝炎、结核病史及药物过敏史。无烟酒嗜好，无家族性遗传病史。
相关检查：
门诊B超示：肝硬化、脾大、大量腹水
血常规：WBC12.45 L15.5 中性:78.3 单核0.67 RBC3.20 HB101
肾功:肌肝57.4 尿酸128
腹水:总蛋白10.89 乳酸脱氢酶67.57 为淡黄色微混无凝块,李凡他蛋白阳性
血沉:97MM/H 白蛋白:28.64G/L 球蛋白:51.11 白/球0.56 ALT76.63U/L GGT206.23 ALP169.52 AST252.04 TBA58.45 丙肝抗体阳性,乙肝抗体阴性. K3.34 mg0.75 总旦28.82 结核菌素试验阳性
心电图示：竇性心动过速
病案介绍
患者入院后完善各项相关检查，医嘱予以二级护理，无盐饮食，治疗予以保肝利尿，抗炎补充维生素等处理。于7月24日由主管医师给与腹穿，抽取淡黄色腹水约1500ml,术中、术后无不适，术后20：50予以白蛋白10g静点。于7月30日12：00解黑便一次，量约50ml,无头晕、心悸等。
于8月1日复查肝功指标升高，wbc11.57，病程中伴有低热，因肝功异常，未使用抗结核药物，治疗上仍给与护肝、抗炎，因患者经济原因治疗时断时续，未能正规治疗。
护理查体
T.36.2℃ P.80次/分 R.18次/分 BP.115/65mmHg 患者神志恍惚，精神差，查体欠合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，睑结膜略苍白，全身浅表淋巴结无肿大，鼻腔及外耳道无异常分泌物，口唇红润，胸廓无畸形，呼吸规则，心率80次/分，律齐，，腹部膨隆，呈蛙腹,右上腹压痛无反跳痛，四肢活动自如，双下肢重度浮肿，全身无蜘蛛痣及肝掌,指（趾）甲清洁。小便正常，夜间睡眠可，使用普通话及维语,信仰伊斯兰教,与人交流含糊不清.
护理问题
体液过多与肝功能减退、门静脉高压等有关
诊断依据：腹胀、腹水、下肢重度浮肿
护理目标：病人主诉腹胀下肢浮肿减轻
1瞩病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷
2保持皮肤清洁，每日给予温水搽浴，避免使用刺激性肥皂清洁皮肤。
3保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。
4剪短指甲，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布。
5协助病人改变体位，限制纳水摄入。
6监测血电解质、生命体征，准确记录出入量。
7测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。
8协助医师放腹水，并记录腹水量、颜色和性质，及时送标本检查。

护理问题

营养失调低于机体需要量，消化道淤血，消化吸收不良，代谢障碍有关
诊断依据：饮食差，食欲减退
护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。
1给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。
2肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。
3病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。
4限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内。
5卧床休息，增加营养，加强支持治疗。
6多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。
7腹水消退后，适当限制纳的摄入，防止再次出现腹水。
护理问题
活动无耐力与腹水、营养摄入不足、吸收不良，代谢障碍有关
诊断依据：腹水、主诉心慌、乏力
护理目标：病人主诉活动耐力增加
1嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息，有利于肝细胞的恢复
2协助病人日常基本生活。
3与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。
4
护理问题
知识缺乏
诊断依据：交流含糊不清
护理目标：病人能寻找和消除诱因
１与病人讨论引起疾病有关的危险因素，不良饮食习惯，暴饮暴食
２针对疾病的程度，建议病人合理的饮食
３向病人讲解疾病发生的过程，提供病人所需合适的学习资料
４讲解各项检查前后的注意事项，包括检查过程和饮食控制等，正确留取各类标本
５指导病人按时服药．家属和病人能描述服用药物的名称，用法，作用和不良反应

护理问题
潜在并发症：肝性脑病，上消化道出血，感染
诊断依据：便血一次
护理目标：病人不发生并发症或发生时能及时处理
1加强观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况
2保证身心两方面休息，减少交流时间
3保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。
4指导病人在呕血时采用侧卧位
5病人大量出血时，及时通知医生
6床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等

腹壁静脉曲张(静脉血流方向评估）

相关因素
与大脑缺氧、大脑代谢紊乱有关（体液、电解质紊乱、营养
缺乏、心血管功能紊乱、呼吸系统疾病、感染、代谢或内分
泌紊乱、中枢神经系统疾病、手术、药物中毒/副作用、戒酒、疼痛、肠梗塞、化学物质中毒、忧郁、结缔组织疾病等）

感染(Infection)-有感染的危险
皮肤完整性受损（Skin Integrity,Impaired)
活动无耐力（Activity Intolerance)
知识缺乏(Knowledge Deficit)
自我形象紊乱(Body Image Disturbance)
焦虑、恐惧、绝望

护理诊断：护士要明确处理的方法并对其预期结果负责，护理诊断的病人目标表明，护士的责任是通过护理达到或维持良好的状态
讨论
腹水形成的原因
腹壁静脉血流方向评估
侧支循环建立与开放的意义（为改善消化器官和脾的回心血液，连接门静脉和腔静脉系统间闭合交通支逐渐扩张开放，形成侧支循环，使血液通过侧支循环进入心脏。）（食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张。）

健康教育
严格禁酒，低盐饮食，勿食过冷、硬、刺激性食物。
保持乐观的心理状态，预防诱发因素。
按时服药，勿滥服用其他药物。
每日测量腹围，并做好记录。
注意观察患者行为及性格改变。
注意观察呕吐物及排泄物，做好记录。
出现异常及时就医。