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麻醉疼痛

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【病例讨论】麻醉科住院医师读书会第8期：产科手术危重病抢救———羊水栓塞及妊娠合并甲亢性心脏病、心衰剖宫产手术麻醉 [精华] [病例帖]

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楼主 yuanliyong
yuanliyong
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这个帖子发布于13年零44天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
　　羊水栓塞（amniotic fluid embolism,AFE）是产科死亡的主要病因。羊水栓塞的死亡率：国内80%，40%为凝血障碍；全美国：1983~1995为61%；加州：1994~1995为26.4%。甲亢性心脏病是甲亢的常见并发症，约占甲亢病人的13.4% ~21.8%。甲亢好发于生育年龄妇女，国内文献报道妊娠合并甲亢的发生率为0.05%~0.80%。由于妊娠期生理性变化，孕妇可有高代谢的表现，易使妊娠合并甲亢漏诊；而妊娠又加重甲亢病人的心血管负担，易诱发甲亢性心脏病。

　　介绍两病例：
　　一：产妇19岁，因“停经31周、咳嗽伴胸闷气急气促、不能平卧1周，下腹痛3小时”入院。入院诊断为“心衰、重度妊娠高血压综合征⒓鬃聪俟δ芸航?⒓卓何Ｏ螅縂1P0孕31周，足位临产，先兆早产”，于20：30急送手术室行剖宫产终止妊娠。产妇自述有“甲亢”病史数年，并未予正规治疗，并停用药物已经1年余，且未复查甲状腺功能。产妇端坐位如手术室，不能平卧。颈部粗大，可闻及震颤。颈外静脉怒张；呼吸促，约40BPM，两肺闻及湿罗音密布；心率150BPM，律齐；血压210/130mmHg。腹水（+），肝脏肋下触诊未扪及肿大（不排除检查者手法原因）。下肢浮肿。
　　麻醉处理：面罩吸氧→无创血压、心电监测→左桡动脉穿刺测压→艾司洛尔60mg，iv→HR120BPM→嘱手术医生洗手、消毒、铺巾的同时开始麻醉诱导：咪唑安定1mg、芬太尼0.2mg、阿曲库胺40mg、丙泊酚100mg，iv，气管插管→待麻醉医生诱导完成、气管插管后开始手术。
　　新生儿娩出后开始静脉丙泊酚TCI+ISOFLURANE吸入麻醉维持。麻醉后行颈内静脉穿刺，因肿大的甲状腺以及丰富的血管，改经颈外静脉途径置管入颈内静脉并测CVP。术中血压维持在130~150/89~100 mmHg、HR110~135bpm之间。术中CVP在18~25cmH2O之间。术中出血200ml、尿量50ml、输液500ml乳酸平衡液。
　　手术历时1小时，术毕送MICU作进一步治疗。

　　二：患者,女,37yBW:平卧 T:36.6 BP:80/40 RR:20 HR:160 BT:B ASA:4E
术前诊断:产后大出血（出血3500ml） 拟施手术:子宫切除术
考虑羊水栓塞? 从产房急送手术室，入手术室时产妇四肢厥冷，神志淡漠。开放3路静脉（右颈内静脉、左颈外静脉以及左上肢静脉），快速输入万汶以及乳酸平衡液。
　　常规监测后，予快诱导气管插管．诱导药:Midazolam 2mg 、Fentanyl 0.2mg 、Atracurium 40mg、Propofol 100mg 插入7# Tube Cuffed 通气模式：IPPV，设置呼吸参数Vt 450 ml I:E 1:2 RR 12bpm 患者SpO2 100% PetCO2 30mmHg诱导后血压：58/33mmHg。予ephedrine)15mg升压至91/50mmHg。桡动脉穿刺置管,以便加强动态和准确的循环开放监测,并有利于采血化验。
　　麻醉维持：间断吸入ISO,由于抑制循环，在低血压时予以予Ketamine 100mg iv. 维持麻醉。手术中见见膀胱腹膜反折面广泛渗血不止，血尿，行子宫次切。
　　术中行DIC相关检测及对应治疗、抗休克、抗过敏，循环呼吸支持。其中血气、电解质检查：PH7.22，HB4.4，K+2.2mmol/L。根据DIC化验结果，补充相应的物质如凝血因子，纤维蛋白原，冷凝血沉淀因子 5u ， Aprotinin 336u+500ml 0.9 N.S. 50ml/h ivgtt 抑制纤溶。 抗过敏措施：产房已用DXM10mg,在大量输入同种异体血液后，再予Hydrocortisone 200mg iv 。血尿：予NaHco3 5% 100ml iv. 碱化尿液 预防肾小管被血红蛋白阻塞。
　　经过对症和对因（子宫切除）处理，病人一般情况好转，生命体征平稳，血压107/60mmHg,心率90bpm。尿量800ml，色转清。手术历时共2.5h ，　　手术结束时发现大量皮疹，最可能的原因是大量血液输入引起的过敏反应，处理：微量肾上腺素静脉注射，DXM，苯海拉明（H1）+西咪替丁（H2），并予VitC（抗坏血酸） 5g iv 补充大量输血丢失, 加速血液的凝固，刺激凝血功能, 增加感染抵抗，参与解毒功能，抗组胺.修复受损的血管内皮。
　　术后带管送MICU ，出血量5000ml ，尿量800ml ，术中补液:LG共3000ml ，RBC悬液共14u ，血浆共1600ml ，Voluven 1000ml 。
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2007-12-10 00:09 浏览 : 8275 回复 : 35
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麻酥酥 编辑于 2009-01-18 21:45
  • • 【交流】你遇见过哪些令人遗憾的患儿？
楼主 yuanliyong
yuanliyong
麻醉科
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上述2病例均是本人近期遇到并参与麻醉抢救的，由于产科手术的特点以及病人均系外地来城市打工者，均无完善的产前检查，所以几乎没有术前访视，术前准备也极为仓促，几乎是把病人拉进手术室就手术的。这个抢救过程有点乱，因为手术时间相对较短，而又是在夜班期间，又要操作，又要记录，所以一些数据记录不全；但所幸该两位患者均痊愈出院，第一位在MICU时间较长，期间本人还去帮MICU插管上呼吸机2次，但2周左右痊愈出院；第二位仅在MICU待了一个晚上就转入普通病房了。对于病例汇报不够详细之处，请各位提出来，我可以回忆着解答。现提出以下几个问题，供我们一起学习：
1：AFE的概念进展
2：AFE的治疗措施
3：有争议的处理措施如DIC的处理方面：早期肝素，抗组胺药物，尤其是Aprotinin ，该药物已经似乎从牛转熊了，请大家发表意见。
4：细节方面：如激素是选择DXM还是Hydrocortisone ？两者的药理作用特点？如何降低AFE时可能出现的PH以及PH处理原则？有凝血障碍的病人深静脉穿刺置管是否是禁忌？如何避免风险？大量输血的概念以及该病人能否使用术中自体血液回收？
5：妊娠合并甲亢性心脏病的诊断？
6：妊娠合并甲亢性心脏病的治疗？
7：该患者出现心衰病因？是甲亢危象还是高血压？
8:妊娠期高血压疾病概念？
9：麻醉处理要点以及该病人处理不足之处？
2007-12-10 00:35
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受益匪浅
2007-12-10 09:41
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楼主的病历写的非常不错,但看的过程中我发现有些地方处理还是有点欠缺之处..病历一:麻醉处理：面罩吸氧→无创血压、心电监测→左桡动脉穿刺测压→艾司洛尔60mg，iv→HR120BPM→嘱手术医生洗手、消毒、铺巾的同时开始麻醉诱导：咪唑安定1mg、芬太尼0.2mg、阿曲库胺40mg、丙泊酚100mg，iv，气管插管...患者为心衰的病人我觉得用艾洛用的不是很妥.哎洛为B受体阻止药,为负性肌力的药物,在减慢心率的同时有降低心肌缩收力的作用,患者本来心肌缩收力就不好了,再加上阻止的话很容易出现心率下了就不在上来了.我觉得此时用西地兰比较妥当点...
病历二:导药:Midazolam 2mg 、Fentanyl 0.2mg 、Atracurium 40mg、Propofol 100mg 插入7# Tube Cuffed 通气模式,诱导后血压：58/33mmHg。此患者危重进来时就是休克血压.诱导时丙泊分能使患者血压下降20%,危重患者更能下降到30%或更厉害,所以你的血压才会出现58/33这种危险状态.我觉得你应该改用对血流动力学比较小的药物来诱导较安全,改为依托咪脂12~15MG.此要对血流动力学影响较小.一般血压下降都在10%以内，如果你们那没这个药那你就先用麻黄维持好血压再来诱导以免出现血压太低引起心跳骤停的现象。
麻醉维持：间断吸入ISO,由于抑制循环，在低血压时予以予Ketamine 100mg iv. 维持麻醉。KTM在危重患者中为反作用，有加重心肌的抑制作用，我觉得用它来维持也不是很妥。如果血压好的话改用小量丙泊芬维持，或用七佛迷维持啊。。
以上为我的愚见，不对之处也大家也可以提出来，共同学习。。。
2007-12-10 11:32
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