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先天性髋关节脱位(转帖）

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tatabox

骨科

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1楼

这个帖子发布于17年零14天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

先天性髋关节脱位（CDH）又称为发育性髋关节脱位（Developmental Dysplasia of the Hip， DDH）是一种对儿童健康影响较大的病变，如能作到早期诊断和早期治疗临床效果是满意的。先天性髋关节脱位又称为发育性髋关节脱位，是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。先天性髋关节脱位其发生率世界各地区有较明显差别，我国并没有完全整的统计资料，就上海某些产院调查的约为0.91‰，北京地区为3.8‰，沈阳某院为1.75‰，香港为0.07‰，这些资料都不够全面，也不能反映我国的发生率，估计我国的发生率大概为1‰。约20%的先髋脱位有家族史；80%的先髋脱位是第一胎；沈阳某院新生儿普查家族遗传为1/14，加拿大多伦多儿童医院226例中只有4例有遗传史；遗传因素并非为先髋脱位发病的重要因素。先髋脱位发病率以女孩占绝对优势，我国统计男女之比为1：4.75. 地区与种族的发病率有很大差别，这与遗传因素、环境影响和生活习惯有关；习惯背背婴儿的民族发生率低，如南非、中非一些地区，爱斯基摩人，朝鲜族人和广东、香港地区；喜欢用捆绑方法的民族，使新生儿髋关节固定于伸展、内收位，其发生率明显增高，如北意大利，北美印地安人，德国和北斯堪地那维亚半岛以及我国汉族的习惯。冬季出生的婴儿，其发生率明显增高。臀位产发病率较高，国外约23%，上海26%，沈阳28.5%，正常生产中只占5%；臀位产发生先髋脱位较头位产高10倍；剖腹产发生先髋脱位较阴道产高，上海统计占30%，有显著差异，同时发现剖腹产中体重重的婴儿发病率高。

先天性髋关节脱位的主要病理特点是：
①髂腰肌紧张、挛缩，压迫髋臼的入口；
②关节囊变形呈葫芦样；
③股骨头颈变形，主要有股骨头呈椭圆形，股骨颈短，股骨颈前倾角增大；
④髋臼变形，主要有髋臼窝浅小，呈三角形，髋臼指数增大，关节盂唇内卷；
⑤股圆韧带增粗变长，关节软骨变性等。

先髋脱位的分型:
1、单纯性先天性髋脱位
（1）髋关节发育不良：又称为髋关节不稳定，X线片常以髋臼指数增大为特点，多数采用髋关节外展位而随之自愈，约1/10将来发展为先天性髋脱位，还有少数病例持续存在髋臼发育不良，年长后出现症状。
（2）髋关节半脱位：X线片有髋臼指数增大，髋臼覆盖着部分股骨头，这是一种独立的类型，可长期存在而不转化为全脱位。
（3）髋关节全脱位：股骨头完全脱出髋臼，根据股肌头脱位的高低可分为四度：
Ⅰ度：股骨头仅向外方移位，位于髋臼同一水平；
Ⅱ度：股骨头向外、上方移位，相当于髋臼外上方水平；
Ⅲ脱出的股骨头位于髂骨翼的部位；
Ⅳ脱出的股骨头上移达骶髂关节水平。
2、畸形型先天性髋脱位
典型者呈双髋脱位，双膝关节处于伸直位僵硬，不能屈曲，两足平足呈外旋位，还常合并上肢畸形。

一、新生儿及婴儿先天性髋脱位
1、先天性髋脱位在新生儿期诊断较为困难，一旦确诊治疗容易，且会获得理想的治疗效果。因为新生儿期病理改变最轻，易于矫正；生后第一年骨盆发育最快，尤其在新生儿期更快。
2、临床症状
外观：大腿、小腿与对侧不对称，可表现为增粗变短或变细、外旋（单侧）；臀部增宽（双侧）。
皮纹：臀部、腹股沟与大腿皮纹增多、增深和上移不对称。
肢体活动：患肢活动少，在换尿布时最易发现。
3、体征
患肢股动脉减弱或消失；
内收肌紧张痉挛；
Barlow试验阳性（仅适用于新生儿检查），因髋关节不稳定随月龄的增加而减少，相反外展受限随月龄的增加而增加。
Ortolani征或外展试验阳性，此法可靠。
Nelaton线征破坏。
4、X线检查
Von-Rosen位骨盆平片：正常延长线经髋臼外缘相交于腰5与骶1的平面以下；
骨盆平片：髋臼指数正常为20-25°，至12岁时基本恒定于15°，异常为>30°；
Perkin's方格正常位于内下象限
Shenton氏线
测量 Hilgenereiner股骨干骺端顶点至水平线的距离为H，正常为10mm；股骨干骺端顶点至髋臼最内缘的距离为d，正常以12 mm为标准。当H值小于10 mm或d距离大于12 mm应怀疑髋发育不育。
Bertol测量法：（P30图4-4）正常上方间隙a为9．5 mm，内侧间隙b为4．3 mm。若a小于8．5 mm，b大于5．1 mm应怀疑髋脱位。若a小于7．5 mm，b大于6．1 mm可诊断为髋脱位。
5、鉴别诊断
a、先天性髋内翻
b、病理性髋关节脱位
c、麻痹性与痉挛性髋关节脱位
d、佝偻病
6、新生儿及婴儿期先天性髋脱位的治疗
a、尿布枕
b、连衣挽具
c、Pavlik harness
d、Von-Rosen铝制夹板
e、持续牵引复位
f、内收肌切断闭合复位石膏固定+支架

二、幼儿及儿童期先天性髋脱位
1、临床症状
走路较晚，步态异常：开始走路时步态不稳呈蹒跚、摇摆或摇动步故态（单侧）；双侧者为鸭行步态，肢体不等长，躯干呈代偿性侧弯
2、体征
Allis征阳性（单侧）
Ortolani征或外展试验阳性
Nelaton线征破坏
Trendelenburg征阳性
3、X线检查
髋臼指数
CE角：正常值4岁+15°以上，15岁为+20°以上
Perkin's方格
Shenton氏线
Sharp角：该角>40°即表示髋臼发育不良。
股骨颈前倾角的测量：X线双平片
头臼指数（AHI）：由股骨头内缘到髋臼外缘的距离A比股骨头的横径B，表示股骨头的大小与髋臼深度不相称的状态。其特点是随年龄的增长而头臼指数随之下降，一般正常值在84-85左右。其计算公式为AHI=A/B×100。
髋关节间隙：与正常侧相比较，双侧患者与同年龄髋关节进行比较。测定股骨头最高点的面与髋臼软骨底面的距离，分为5级，4级为正常间隙，3级较正常窄1/4，2级较正常窄1/2，1级较正常窄3/4，0级关节间隙完全消失。用以判断有无创伤性关节炎的标准。
4、其它检查：关节造影、CT、MRI均能对先天性髋脱位有其诊断价值。
5、幼儿及儿童期先天性髋脱位的治疗
1、保守治疗
自动复位法：以Pavlik harness为代表。适用于6个月以内的患儿。
牵引复位法：适用于6个月以内的患儿，也有人用于1岁以内的患儿。
内收肌切断闭合复位法：本人主张用于2岁以内的患儿。
Ferguson手术：
2、保守治疗的固定姿势：主张采用人位固定（Human Position）而不用Lorenz体系的蛙式位，其理由如下：
蛙式位是股骨头遭受髋臼压力最大的体位，尤其是对6个月以内的婴儿；
蛙式位时经过内收长肌与髂腰肌之间的旋股内侧动脉遭受压迫，将直接影响股骨头的血运；
蛙式位时，增大的盂唇可以压迫骺间沟，致使股骨头发育受到影响，甚至产生畸形。
3、影响复位的因素
髂腰肌的挛缩；
盂唇过大，阻塞了髋臼而影响股骨头的复位；
头、臼不称，通常是髋臼过小过浅；
其它：如髋臼内脂肪过多，圆韧带过长、增宽在臼内形成阻塞，关节囊的挛缩等。
4、复位后髋关节发育的观察
保持头、臼同心是髋关节发育的基本条件；
保守治疗一般头三个月用石膏固定，以后改用支架固定，保持髋关节的有限制动；固定时间一般为就诊月龄时间或加3个月，一般每三个月复查一次并复查骨盆平片进行监测；

Salter骨盆截骨术
1、手术适应症：年龄在1．5-6岁的先天性髋关节脱位患儿，髋臼指数在45°以下，股骨头大小与髋臼基本适应者。
2、手术前准备：必须进行牵引，可行皮牵引或骨牵引，牵引时间不应少于3-4周，必须使股骨头达到髋臼Y形软骨线水平。
3、手术方法：
4、术中注意事项：
手术时对内收肌和髂腰肌均应切断，在关节囊外分离髂腰肌至股骨小转子处应注意保护股神经；髋臼内的脂肪组织和圆韧带均应清除，特别注意要切断髋臼横韧带；作髂骨截骨时应用线锯锯断而不应用骨刀，理想的截骨应是在髂骨上、下棘之间，保持内低外高，后低前高；髂骨远端应以耻骨联合为轴心，向前、下、外方向牵引旋转，改变髋臼的方向；注意保持不能造成髂骨截骨后方张开，这样达不到髂骨充分旋转。
5、术后治疗：
术后远用抗生素5-7天；
术后12-14天折线；
6-8周折石膏并可拔出固定钢针；
三个月后开始下地行走。

Pemberton髋臼成形术
1、手术适应征：
年龄在2岁以上，髋臼发育不良，髋臼角大于45°以上，头臼比例不适合髋臼不能包容股骨头者；手法或手术复位后，经一定时间观察，髋臼仍发育不佳或未发育，股骨头仍处于半脱位或全脱位；年龄超过7岁以上，耻骨联合软骨已愈合，虽髋臼指数未超过45°者也适应此术式。
2、术前准备：同Salter骨盆截骨术。
3、手术步骤：
4、术后治疗：
外展内旋位单髋人字石膏固定；
术后14天折线，术后6-8周折石膏；
术后3-6个月下地行走。

其它手术
Gill手术：
Steell三相髂骨截骨术：适用于7岁以上，髋臼发育极度不良者。
改良沙拉尼契克手术（Zahradnick）：是一次性髋臼、股骨颈、股骨干成形术，使其恢复解剖关系和功能，这种手术适用于3-7岁手术法失败或发现较晚7岁以内的儿童。手术成功率是很高的，但其并发症有可能影响关节活动功能。应强调年龄越小手术效果越好，并发症越少。本人不主张该术式。
Chiari骨盆内移截骨术
Stahali髋臼盖成形术

综上所述，先髋脱位的手术方法很多，超过100余种，但其基本原理均相同。目前公认的经典根治性手术是Salter骨盆截骨术和Pemberton髋臼成形术。其它手术均属于补救性的或者称为姑息性手术，适用于年龄超过8-10岁以上的儿童，主要目的在于改善其负重功能。相比之下，Stahali髋臼盖成形术和Steell三相髂骨截骨术效果较好，但后手术操作过于复杂，手术打击也过大。 Zahradnick手术由于术后其关节功能太差，不宜提倡，由于其手术成功率是很高，可作为多次手术失败病例的选择。

先髋脱位远期疗效的评价：
1、本评价标准适用于手术或保守治疗之后的各年龄组的先天性髋脱位的疗效评定；对疗效的评定时间至少在治疗后2年以上方可评定，时间过短意义不大；本标准既可反应出随访的结果也可判断预后，具有使用简便，判断容易，评价较准确的特点。
2、本标准由两大部组成，均以评分方式进行，总计30分。
⑴ 临床功能评价（15分）：主观感觉和临床检查
⑵ X线摄片检查评价（15分）：
3、评价方法：
4、评定：
30－26分……优
25－21分……良
20－16分……可
＜15分 ……差
5、说明：
⑴Trendelenburg征是髋关节稳定程度的标志，是评价中一项重要内容，当髋关节出现半脱位或治疗后并发股骨头缺血性坏死所致短髋畸形时均为阳性。
⑵Shenton线标志股骨头复位的程度，反应髋臼发育的状态，Y形软骨未闭合时采用。Sharp角也是反应髋臼发育状态的，用于Y形软骨已闭合者，因此时测髋臼角难以准确。Sharp角的测量方法为通过骨盆正面相，双泪痕连线再通过泪痕与髋臼外缘连线，此二线夹角为Sharp角。
⑶臼头指数AHI（Acetabular-Head-Index）AHI＝A/B，A为股骨头内缘至髋臼外缘的距离；B为股骨头的横径。其值与年龄呈负相关。
⑷关节间隙的测量：按5级制进行评定，4级为正常关节间隙；3级较政常间隙窄1/4；2级窄1/2；1级窄3/4；0级关节间隙全消失。关节间隙的测量应与健侧对比，双侧者应与龄儿童的髋关节对比。关节间隙是反应关节软骨有无损伤的重要参考指标。
　
护理
先天性髋关节脱位是一种较常见的先天性畸形。治疗方法随着年龄的增长而异：1岁以内穿连袜套、使用外展架将两髋保持在外展位；1-3岁，行手法复位和石膏固定，复位前持续皮牵引2-3周，酌情行股内收肌肌腱切断术；4岁至学龄前，行Salter骨盆截骨术或股骨旋转截骨术；学龄期及成年人行Chiari骨盆内移截骨术。护理需依照相应的治疗方法并结合小儿生理特点进行实施。常见护理问题包括：①恐惧；②躯体移动障碍；③自理缺陷；④有皮肤受损的危险；⑤有牵引效能降低或失效的可能；⑥有窒息的可能；⑦潜在并发症--肢体血液循环障碍；⑧潜在并发症--伤口渗出较多。

一、恐惧

二、躯体移动障碍

三、自理缺陷

以上一～三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

四、有皮肤受损的危险

相关因素：

1 小儿皮肤娇嫩。

2 支具、牵引、石膏固定。

3 缺乏自护能力。

主要表现：

1 支具、牵引、石膏固定太紧。

2 大小便污染。

3 床单位不整洁，有渣和碎屑。

护理目标：

1 患儿家属掌握皮肤护理要点。

2 病人无皮肤损伤。

护理措施：

1 指导患儿家属皮肤护理的要点，以利配合。

2 每天给患儿擦洗全身。

3 及时更换婴儿尿布，定时接留小儿尿液，大小便污染后及时擦拭，保持皮肤干爽，防止尿布性发炎发生。

4 保持床单位整洁，防止零食、碎屑磨碎皮肤。

5 对长期卧床患儿，每班检查皮肤情况，定时变换体位，减轻皮肤受压，预防褥疮发生。

6 使用支具、石膏、牵引、术后病人严防压疮。

7 将锐利用物（刀、叉、剪）和热水瓶远离患儿，以防刺伤和烫伤。

8 对行走不稳的患儿予以保护，以防跌伤。

9 一旦出现皮肤损伤，即作相应处理。

重点评价：

1 家属是否了解皮肤护理要点并能配合。

2 病人是否出现皮肤损伤。

3 病人一旦出现皮肤损伤，是否得到及时、妥善的处理。

五、有牵引效能降低或失效的可能

相关因素：

1 体位不当。

2 小儿活动度大。

3 家属配合差。

主要表现：

1 牵引装置移位：钢针偏移等。

2 肢体远离或偏离牵引架。

3 身体扭曲。

护理目标：

1 患儿家属能配合维持牵引有效效能。

2 患儿牵引达到了预期目标（复位、松弛挛缩之关节）

3 患儿牵引期间未出现并发症。

护理措施：

1 由于小儿对周围事物缺乏认识，生性好奇好动，对牵引后肢体制动不知配合，需向家属说明牵引的基本知识及如何维持有效效能。

2 经常检查皮牵引有无松脱、皮肤有无水包、压红。

3 避免骨牵引针针眼被污染、钢针受触碰，保持牵引肢体外展位。

（1）若牵引针向一侧偏移，及时报告医师或在碘酒、酒精严格消毒后调至对侧。

（2）预防肢体向一侧旋转造成钢针偏移：①将患侧稍垫高。②用一条宽胶布粘贴牵引腿。③使用马蹄铁牵引弓。

4 其他措施参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。

重点评价：

1 患儿牵引装置是否正确。

2 患儿牵引肢体是否有外旋。

3 患儿牵引是否达到了预期目标。

4 患儿牵引期间是否出现了并发症。

六、有窒息的可能

相关因素：

1 全麻术后误吸呕吐物。

2 喂养不当误吸食物。

主要表现：异物误吸于气管后呛咳、呼吸困难。

护理目标：

1 患儿全麻术后护理妥当。

2 家属掌握喂养方法。

3 患儿未出现窒息。

4 一旦出现窒息，能得到及时抢救。

护理措施：

1 指导患儿家属喂养方法及全麻术后的配合，解释患儿易出现窒息的原因：小儿神经发育不健全、防御反射功能差、吞咽呕吐反射与共济协调功能不完善等。

2 喂养方法及注意事项：

（1）喂食时，不可哄逗患儿，也不可速度太快，或一次进食过多，以免引起误咽。

（2）婴幼儿喂养：①在哺乳及饮食后将患儿头部稍抬起，右侧卧位，避免溢奶、呕吐等引起误吸误咽，导致窒息或吸入性肺炎。②避免独自吃花生、豆子等食物，以防咀嚼不当，或误吸进入呼吸道而窒息，同时防止自行塞入鼻孔和耳孔。

3 全麻术后防呕吐、误吸及呼吸道分泌物阻塞气管。

（1）专人守候在床旁。

（2）去枕平卧，头偏向一侧。

（3）随时去除口腔内分泌物。

4 一旦出现误吸而憋气、呛咳、紫绀、呼吸困难等窒息症状即紧急抢救：抽吸异物、乃至气管切开。

重点评价：

1 患儿喂养方法是否得当。

2 患儿全麻术后是否得到了妥善的处理。

3 患儿是否出现了窒息，出现窒息后是否得到了救治。

七、潜在并发症--肢体血液循环障碍

相关因素：

1 牵引。

2 支具固定。

3 石膏固定。

4 手术创伤。

主要表现：

1 使用支具、牵引、石膏固定及手术后啼哭。

2 患肢末梢皮肤变苍白或紫绀、冰凉、感觉迟钝、Cap充盈时间延长、足背动脉搏动扪不到等。

护理目标：

1 患儿家属能观察患肢的末梢血液循环，以便及时发现异常，报告医护人员。

2 患儿肢体未出现血液循环障碍。

护理措施：

1 告诉家属由于婴幼儿不会用语言表达自己的感受和要求，需加强观察。

2 婴幼儿啼哭往往是病情变化的最早期，根据哭声强弱、持续时间长短以及伴随表现来判断是生理性还是病理性啼哭，并及时检查支具、牵引、石膏固定的松紧度及患肢末梢血液循环、警惕由于血液循环障碍所致肢体疼痛。

3 经常主动观察患儿肢体末梢血液循环。

4 其他措施"参照骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

重点评价：

1 患儿有无肢体血液循环障碍。

2 患儿一旦出现血液循环障碍，能否得到妥善处理。

八、潜在并发症--伤口渗血较多

相关因素：

1 骨盆截骨术后。

2 股骨粗隆旋转截骨术后。

主要表现：

1 伤口敷料渗血明显，引流血性液体较多。

2 贫血貌、血红蛋白下降。

护理目标：

1 病人伤口渗血被控制在较少程度。

2 病人伤口渗血情况能得到及时观察，并妥善处理。

3 病人未出现由于伤口渗血较多引起休克、贫血等。

护理措施：

1 告诉病人及家属：前述两种手术部位是松质骨，故容易出血。使其心中有数，减轻恐惧程度。

2 密切观察伤口渗血情况。

（1）伤口敷料有无被血渗湿，引流液的量和色。

（2）对行石膏固定之病人，应观察石膏里面出血情况。可沿石膏上血迹的边界用铅笔圈划并注明时间以明确是否继续出血。

3 遵医嘱预防性地应用止血剂，出血较多时加大止血力度，输血，输液，扩容，防治休克。

4 术前、术后重视营养（尤其是择食者），注意饮食调节和静脉补充，以预防贫血，增强机体抵抗力。

重点评价：

1 病人有无伤口较多渗血迹象。

2 病人是否及时接受了止血治疗。

3 病人营养是否得到保证。

4 病人若出现伤口渗血较多是否得到妥善处理。

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2004-01-14 15:55 浏览 : 2076 回复 : 7

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tatabox

骨科

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2楼

1 。定义，，危害和治疗方法

1.1
定义：脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少。脊柱侧凸是一种临床诊断，可由多种疾病引起，其中80％以上为特发性脊柱侧凸。所谓特发性，是指目前因还未明确。它好发于青少年，国内外发病率统计在2％～4％之间，女性尤其多见，女：男比例约为4：1。特发性脊柱侧凸常在青春发育前期发病，在整个青春发育期快速进展至青春发育期结束，到成年期（20岁以后）进展变慢或停止进展，到50岁以后，由于退变等原因又会出现较快速的进展。
诊断：青少年特发性脊柱侧凸是发生于青春期前后的脊柱结构性畸形，通常因站立位时姿态不对称而被发现，但确切的证实需摄站立位全脊柱X线片。目前常用Cobb角10度作为诊断侧凸的最低标准。
发病机制：特发性脊柱侧凸是一种病因未明的脊柱畸形，其发病机制目前认为可能与遗传因素、激素影响、生长发育不对称、结缔组织发育异常、神经－平衡系统功能障碍、神经内分泌系统异常以及高龄母亲等因素有关。青少年脊柱侧凸在成年期以前将发展加重，加重的程度主要取决于生长潜能和脊柱侧凸的部位类型。到达成年期后仍有65％－75％的病人进展，特别是50～80度的胸椎侧凸。脊柱侧凸在三维平面上都存在畸形，而不象传统观念所认为的单个平面上的畸形，后者长期以来占领统治地位，严重地干扰了侧凸的治疗。
危害：脊柱畸形包括冠状面上脊柱向侧方偏移，造成头部偏离中心、视线不水平，双肩不等高，骨盆倾斜，胸廓侧移等；矢状面上正常的生理曲度消失，造成身体前倾，塌陷，腰部变平，腰痛等；同时脊柱在水平面上发生旋转，造成胸廓旋转和剃刀背畸形。脊柱侧凸不仅造成了躯干的畸形、失平衡、塌陷、疼痛等症状，而且对患儿的心理健康造成极大危害，还会导致残疾，使患者终身生活质量下降。并且发病较早或严重的脊柱侧凸会导致肺发育不良、肺不张、心肺功能不全和截瘫，使患者的平均寿命低于正常人

脊柱是人体的中轴和支柱，头颅、躯干和四肢都附于其上。中轴发生侧弯扭曲，与它相连的胸廓随之发生扭转，骨盆发生倾斜，内脏移位，进而引起全身机能改变。先从脊柱本身的变化说起吧脊柱侧凸大多先发生在胸椎，或胸椎与腰椎交界的那一段。最先发生的侧凸叫做主凸，或叫主弯。主凸的出现，使两肩和骨盆发生倾斜，身体的重心被迫移向一边，失去平衡，无法直立站稳。为了恢复身体平衡，只有在主凸的上下，形成与主凸方向相反的侧凸，来抵消主凸所引起的重心移位，以图恢复平衡。所以，后来出现的侧凸就称为代偿性侧凸。若代偿测凸发展完好时，上下两代偿侧凸角度的和就相当于主凸的度数，脊柱恢复平衡，两肩和骨盆重新恢复到水平位。如果主凸发展很快和严重，一时代偿不过来，脊柱仍不能保持平衡。若主凸位置较高，上方的代偿性侧凸，可能波及颈椎，颈椎测弯又影响头部和两眼平视，代偿的结果会使病人面部不对称，出现半边脸较大，半边脸较小。若主凸位置很低，代偿不全的结果是骨盆继续保持倾斜，而出现两下肢相对性不等长，而使病人跛行。主凸的存在使组成主凸的各个椎体，和各椎体的不同部分，承受着不同的压力。处在凹测的骺体骨骺承受着异常强大的压力，生长受到阻碍，甚至停止。而凸侧的椎体骨骺所承受的压力小r 生长不受阻碍。这样不对称生长的结果，使椎体逐渐变成楔形。侧凸和楔形变使椎体逐渐向凸测旋转，棘突则相应地转向凹侧，但由于软组织的异常牵拉，棘突也往往发生弯曲。因此，各棘突连线所显示侧凸程度比整个脊柱的侧凸程度要小得多，椎体旋转的结果，紧附于胸椎肋横突上的凸侧的肋骨头、颅和后段，亦跟随旋转，但肋骨的前端受整个胸廓牵连和躯干肌肉的作用，不能相应旋转。因此，凸侧肋骨之后段发生弯曲，在后形成刀背畸形；在前方由于变直靠拢，使凸侧胸腔体积严重缩小，肺组织可受到严重压迫。因而引起肺活量减少及其他肺部并发症。如果是7－8岁的孩子，肺实质正在发育时期，胸椎侧凸若超过60度，将造成严重残废。心脏受到胸廓变形的推挤而向下向外侧移位。肺组织受压和气体交换不足，使心脏的负担加重而发生心肌肥厚和心脏扩大，而右心的改变尤为严重，这是脊柱侧凸所引起的最严重的并发症。主动脉可因脊柱侧凸面向凹侧移位，并可发生扭曲和狭窄现象。肺动脉及其他动、静脉也可发生类似移位现象。食管向凹侧移位，胃向下移，呈直立位，幽门可降到脐下。肝、脾受邻近肋骨挤压而变形。大小肠推挤至下腹部，并因躯干变短而明显受压，影响食物的消化吸收，而致慢性营养不良和贫血。脊柱侧凸的迅速发展，使脊髓和神经根不能相应变化，可引起神经根麻痹，大小便失控。严重者，可因侧凸顶部的脊髓受压而发生截瘫。总之，脊柱侧凸看起来只是躯干外表的畸形，实际上它严重影响着内脏的功能，危害身体健康，应当及早防治。（脊柱侧凸对身体的危害）

1.2 治疗
　
近年来由于脊柱矫形器械的迅速发展，新的内固定系统的应用，脊柱侧凸的治疗取得了很大成绩。但脊柱侧凸治疗水平的提高绝非单纯新器械的应用，它涉及的方面较广。1.2.1 早期发现，积极开展非手术治疗
绝大多数的脊柱侧凸，特别是占90％以上的特发性脊柱侧凸不是一开始畸形就很严重，它有一个较长的发展过程。开展群体普查，早期发现，早期治疗，减轻侧凸的严重程度，减少手术治疗率是脊柱侧凸治疗的基本方向。国外许多资料报道令人信服地表明：支具治疗可有效地控制早期脊柱侧凸的进展，特别是对轻型特发性侧凸，可以避免手术或减轻手术患者侧凸的严重程度。对35度以内的特发性侧凸， Risser征<=2度的患者，支具治疗的有效率可达75％以上。而目前我国支具治疗差距较大，成文的报道很少，支具制做多不正规，治疗欠规范，缺乏专门医生指导。迅速改变目前这种消极等待开刀的局面，是一急待解决的问题。
1.2.2 手术指征应考虑的因素
由于脊柱侧凸病因复杂，侧凸类型繁多，其手术适应证绝非简单地依据患者年龄或侧凸度数，还应考虑到畸形的类型、特点、节段、进展速度、患者骨龄发育及畸形对患者体态影响程度等因素。先天性侧凸应早手术已成共识，因其随年龄增长不仅畸形加重，且僵硬，难于矫治。但特发性侧凸如在儿童期过早行后路矫正融合，远期很可能会出现“曲轴”现象（Crankshaft phenomenon）。如特发性侧凸在胸段，Cobb角大于40度，特别是Hump角较大，或伴有胸椎前凸者，即使患者已经发育成熟，由于畸形缓慢进展对体态及心肺功能影响较大，而手术后对脊柱活动影响较小，应积极手术治疗。相反，Cobb角小于40度的特发性胸腰段、腰段侧凸，或侧凸已达40度的双弯畸形，两弯相互平衡，畸形进展较慢，未产生明显体态改变者，可不必急于手术。脊柱侧凸手术是用一个活动的畸形的脊柱换来一个矫正的僵硬的脊柱。无论何种手术，有多么安全，效果如何，最后都是以畸形的部分或大部矫正及脊柱融合为结局，即以脊柱运动功能的丧失为代价。这一点术者、患者及家属必须有一个共识。
1.2.3 手术目的
脊柱侧凸手术以矫正畸形和控制畸形的进展，建立一个坚强、稳定、平衡的脊柱为主要目的。要达到这样的目的，首先要正确地选择融合节段，否则可使一个弯曲得到矫正而出现或加重了另一个弯曲，甚至术后产生脊柱倾倒或平腰畸形。因而既要矫正弯曲，使脊柱处于平衡代偿状态，又要尽可能多地保存活动的脊柱节段，避免无效融合。如 King II型侧凸治疗应行选择性胸椎后融合，保留腰椎活动，使其腰椎侧凸自行代偿，而“选择性胸椎后融合”成功的关键在于正确地选择“稳定椎”，如果将融合区的下界高于或低于“稳定椎”，可能发生“附加”现象或导致腰弯加大，使脊柱失衡，需二次手术延长融合区。过去一概而论的T4～L4融合，不仅使脊柱丧失了正常活动功能，更主要它是这类患者晚期医源性下腰痛的重要原因。其次，要重视融合技术。先进的内固定器械固然重要，但任何坚强的内固定都是暂时的，如术后未获得永久性骨性融合都意味着手术的失败。根据国内的报道，脊柱侧凸术后内固定物脱出率、折断率，假关节发生率及矫正度丢失率都相当高。这是由于过去医生术中注意力多集中在侧凸的器械矫正，忽视了植骨融合技术。有效的骨性融合主要取决于植骨床的制备及植骨材料的质与量。如后路手术，植骨床软组织剔除，椎板、椎间小关节及横突去皮质骨等操作必须认真。植骨材料尽可能采用自体骨。若自体骨受限，应合用足够量的骨库骨或人工骨。只有保证获得有效的骨性融合才能达到手术的最后目的。
1.2.4 内固定器械的应用
目前脊柱内固定系统繁多，手术方法各异，并各有其优缺点。没有一种内固定系统是完美无缺，并可适用于各种脊柱矫形需要的。另外，内固定器械的应用受许多因素制约（条件与可能），特别是术者熟悉和掌握何种器械更为重要。从理论上讲，脊柱侧凸目前已被清楚地认识到它是三维畸形，即不仅是冠状面畸形，同时也是矢状面及水平面的畸形。从三维畸形概念出发，传统的Harrington器械主要是矫正冠状面畸形, Luque或Harri～Luque器械虽增强了内固定力，使固定着力点得到分散，但仍未获得“三维”固定。根据过去施行的情况看，Harrington或Harri－Luque内固定系统对某些胸段特发性侧凸仍不失为常用的可供选择的器械。 CD系统（Cotrel Dubousset）最大优点是可从三维方向矫正畸形，但器械比较复杂，附件笨拙，目前较多的骨科医生更喜欢应用固定牢固安装容易的 TSRH（Texa scottish rite hospital）系统。然而第三代内固定系统，包括 TSRH和Kaneda前路器械，应用时间较短，临床经验有限，尚缺乏长期随诊结果。但无论何种内固定器械更主要依赖于应用得当。应强调的是，在今后脊柱侧凸手术治疗中除注意侧凸的矫正外，应同时重视矢状面及旋转畸形的矫正。
1.2.5 开展脊柱侧凸手术应具备的条件
脊柱侧凸手术目前在我国被列为评定“三级甲等”医院的条件之一，因而使该手术在国内很快得到广泛开展，应当是欣喜之事。但脊柱侧凸手术是一个“锦上添花”的手术，是矫形外科最复杂的手术之一。因而开展此项手术应具备一些基本条件。如（1）有熟悉脊柱侧凸病理解剖，了解手术治疗的基本原则，掌握该项手术操作的医生；（2）具备脊柱侧凸矫形内固定及操作配套器械；（3）有能掌握脊柱侧凸手术麻醉的医师（因该类患者大多伴有不同程度的心肺功能障碍，常需俯卧位，术中需要“唤醒试验”等）；（4）具有较好的无菌手术室及相应的设施；（5）有充足的血源及植骨材料来源。除上述条件外，最好有术中脊髓功能监测的条件，如体感诱发电位（SEP），运动诱发电位（MEP）或脊髓诱发电位（SCEP）等。因唤醒试验尽管不需要特殊设备，可行性高，但它只能在神经损伤后才能作出阳性反应，对迟发性神经损伤术中不能作出判断，在术中短时间内连续唤醒也较困难，更主要的是对有些患者如智力低下或年龄较小患者并不适宜。只有具备这些条件开展此项手术才能最大限度地减少其并发症的发生

　2 护理
2.1　手术前的护理
2.1.1　心理护理　6例患者术前均存在不同程度的忧虑、恐惧心理，担心手术能否成功，术后能否达到正常的体形。针对患者的心理状态，我们通过详细介绍现代手术治疗的科学方法和术后体形恢复及外观改善情况，术后能够不同程度的纠正侧凸对心肺功能的影响以及手术前后的配合和注意事项，使患者对疾病有一定认识，消除紧张、恐惧心理，能以良好的心理状态接受和配合手术治疗。
2.1.2　术前准备
2.1.2.1　指导适应术后变化的锻炼　耐心向患者讲明术前训练的重要性，练习卧床大小便，以适应术后两周内绝对卧床期间顺利排便。训练呼吸功能。术前1周开始加强呼吸锻炼，每天定时做深呼吸运动或吹气球，以增加肺活量和通气量。
2.1.2.2　颈－盆牵引　通过牵引使脊柱畸形僵硬的患者背部肌肉和韧带松弛，以助手术后取得满意矫正度。入院后即开始牵引治疗。方法是患者平卧于床上，在采用下颌牵引的同时，进行骨盆牵引。下颌牵引用3～5kg的法码，骨盆牵引用体重的1/7重力，牵引连续7d。
2.1.2.3　皮肤准备　脊柱侧凸矫正术手术范围大、切口长，因此备皮范围要广。要求上至颈椎，下至臀部，左右要过腋中线，剃毛动作要轻，勿划伤皮肤，剃毛后用肥皂水及清水彻底擦洗干净。全身皮肤不得存在任何感染病灶，有病灶者需于术前治愈方能行手术。
2.2　手术后护理
2.2.1　回病室时护理　患者术毕返病室搬动上床时，人力要足够，动作要一致，使患者脊柱保持在一个平面上，严防脊柱扭曲，影响治疗效果。按全麻病人护理。
2.2.2　观察生命体征及伤口情况　因手术创伤大，出血量多，患者易发生血容量不足而致休克。术后24h必须密切观察血压、脉搏、呼吸的变化。保持呼吸道通畅，持续吸氧，严格掌握输液速度，预防急性肺功能衰竭的发生。术后平卧4～6h，压迫伤口止血。注意伤口有无渗血及引流液的量及性质。引流管行负压吸引，负压以5～10mmHg为宜。引流量过少应检查引流管有否堵塞、折曲，如引流量24h超过500ml就要注意吸引负压是否过大或是创面渗血过多引起，应及时调节负压和观察患者全身情况及生命体征的变化，必要时按医嘱给予输血。术后48～72h引流液的量如为50ml左右可拔除引流管。
2.2.3　观察脊髓神经症状　术后72h观察双下肢感觉及活动情况，并牵引尿管观察患者尿道括约肌功能，并与术前做对照比较。术后第2天拔除尿管观察排尿是否正常。如双下肢有严重活动障碍、麻木感及排尿困难立即报告医生，作松开矫正棒，减少矫正度处理，并密切观察其恢复情况。准确使用脱水剂、肾上腺皮质激素，预防反应性脊髓水肿。
2.2.4　体位护理　术后两周内绝对卧床休息，卧硬板床。协助患者轴型滚动式翻身，避免拖拉，严禁脊柱扭曲、折曲，防止哈氏棒器械脱钩及断杆。qlh更换体位，使患者分别卧于左右侧卧位约20°～30°，并以软枕垫置于背部和臀部，维持侧卧，防止伤口受压及使病人舒适，预防褥疮发生。
2.2.5　预防感染　按医嘱给予抗感染治疗1周，48～72h内注意观察体温变化及伤口疼痛性质的改变。治疗因气管插管引起的喉头水肿及预防肺部感染，采用超声雾化吸入，可达到消炎、稀释痰液，减轻水肿的目的。也采用中药蒸气吸入法，用中药野菊花50g、薄荷30g、桔梗50g放水煎煮后利用其蒸气吸入，2次/d，连用3～5d。本组患者无1例发生呼吸道并发症。
2.2.6　饮食护理　术后1～2d禁食，静脉补液维持营养，防止腹胀和呕吐。术后第3d如无恶心、呕吐，开始进食流质或半流饮食，少食多餐，逐渐增加补充足够的营养摄入。如恶心，呕吐频繁，应警惕肠系膜上动脉综合征。
2.2.6　术后活动指导　术后两周伤口拆线可扶患者坐起，给予石膏固定后鼓励患者下地活动，指导患者多做四肢活动，避免做躯体侧屈、扭转、弯腰等动作。活动强度应循序渐进，避免疲劳，同时注意观察有无呼吸困难、腹胀等石膏综合征症状。
2.3　出院指导　出院后继续石膏背心固定6～8周，指导患者在此期间多做四肢活动，但上肢禁止提拉重物，不做上身前屈动作，减少脊柱活动，预防撑开钩滑脱。加强营养，多食蛋白质、维生素丰富食物，注意预防便泌。

3　体会
　　脊柱侧凸矫正术是骨科复杂的手术之一，要求护理人员不仅要有高度的责任感，还要熟练掌握其术前术后护理要点及并发症的预防。才能使患者顺利渡过手术期，提高治愈率，减少并发症，促使患者正常体形的恢复。

2004-01-14 16:23