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影像核医学

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【读片】一个误诊病例，请你诊断，结果已经公布！2006-05-01 [病例帖]

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楼主 wangyating1348
wangyating1348
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这个帖子发布于14年零314天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
患儿男，3个月，因咳喘3天由外院转入耳鼻喉科住院。病前有可疑四岁姐姐喂其瓜子史。外院摄胸片报告为“支气管感染”。入院时体检：T36.6℃，***次/分，HR96次/分。轻度吸气时喉鸣，无紫绀、气管移位及吸气三凹征，两肺呼吸音对称，可闻及痰鸣音，心脏、肝脾未发现异常。 入院后立即进行前联合镜检查，未发现上气道异物，胸部透视未发现纵隔摆动，给予抗感染及对症治疗。患儿于入院后第六天出现发热，咳嗽加重，肺部出现湿性罗音，后转入儿科。

附外院（2005.12.21）和本院（2005.12.29）两张胸片，请你诊断
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2006-05-01 22:46 浏览 : 1086 回复 : 13
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wangyating1348 编辑于 2006-05-11 23:13
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楼主 wangyating1348
wangyating1348
儿科
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2005.12.29胸片
2006-05-01 22:48
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sunxuhong
sunxuhong
放射科
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沙发！呵呵。
正赶上我前天也遇到类似的一个患者，而且是院长妻妹的孩子，苦恼我一整天。先说几句我的病例：患儿5个月，有喂食花生病史，哭闹，咳嗽喘，第一次来诊一班人马跟随，透视下据我们小老板说右上肺有淡片影，无纵膈摆动。遂定为肺炎入院，时隔10天复查，我发现患儿于哭闹时深吸气上纵膈出现轻度右摆，深呼出时复原，右上叶深吸气相对密度略低，深呼气时相对密度透亮，平静呼吸时无纵膈摆动及密度变化。再说楼上这个病例：（2005.12.21）片可见右肺中上野中内带密度增高（片子质量不是很理想，和第二片比较），给予抗感染及对症治疗后显示右肺中上野内带斑片密度不均边缘模糊影。似乎说明治疗有效。不知楼主是不是因此而否认气管异物？
对这个病例我说几句：
1.首先，我们无法排除右肺中上野中内带密度增高影是叶不张。我们可以看到右膈是升高了支持不张；不是所有的气管异物都会看到纵膈摆动的，原因是单纯一个段甚至一个叶的阻塞或不全阻塞，纵膈摆动未必明显，尤其是非深呼吸状态下就可能没有，由于患儿家属会极力哄孩子不哭闹，在此种情况下纵膈摆动出现的可能性就会小；（我的那个病例就是告知家长不要制止患儿哭闹只许制动患儿，才通过深呼、吸两相时发现的纵膈摆动）。
2.给予抗感染及对症治疗后显示右肺中上野内带斑片密度不均边缘模糊影和前片的影像变化可不可以理解为先有不张后有阻塞性炎变而导致患儿“于入院后第六天出现发热，咳嗽加重，肺部出现湿性罗音”？因为阻塞性炎变病理因素，完全可能出现抗炎效果不显著的过程，这是不是可以解释给予抗感染及对症治疗六天后出现上述临床改变呢？
3.个人认为，在患儿可能有异物吸入史的时候，一定要仔细排除，而影像鉴别是重中之重！特别是叶支气管阻塞时，往往不象书上描述的那么典型，需要在影像诊断操作工作中注重技巧，楼主的病例中没有提供患儿呼吸两相的片子（其实两相片子并不容易获得，毕竟患儿不可能和医生合作），无法进一步推断病变性质；另外在动态透视观察时的技巧尤其重要！
4.综上个人观点，我仍然认为患儿支气管异物诊断成立，至少不能排除！
2006-05-02 04:28
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laotongzhi
laotongzhi
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  • 4楼
考虑支气管异物.
气管支气管异物产生的症状与异物的大小、性质、部位及局部的病理改变有关。
可分为以下:
1.异物吸入期:
有剧烈咳嗽、憋气。异物较大或卡在声门时可发生窒息。
2.安静期:
异物吸入后可停留在支气管内某一处，此时可无症状或仅有轻咳。此期长短不一，与异物性质及感染程度有关。
3.阻塞期:
由于异物刺激和炎症反应，或已堵塞支气管，可出现咳嗽，形成肺不张或肺气肿。
4.炎症期:
轻者有支气管炎、肺炎，重者有肺脓肿和脓胸。患者表现为发烧、咳嗽、胸痛、脓痰多、咯血和呼吸困难等。
X线检查：
不透射线的异物可立即显现。
透射线的异物可根据临床表现做出诊断.可以出现肺不张、肺气肿、支气管肺炎及纵隔移位等.
胸透较胸片也有其优点，可动态观察纵隔改变情况。
气管或主支气管异物，吸气时可见纵隔变宽。一侧支气管异物，可见纵隔随呼吸摆动。
必要时可做CT.
2006-05-02 10:15
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