本文由“医眼看法（yiyankanfa）”原创

本案例来源于中国境内已生效判决，为保护当事人隐私，部分信息已做处理。“医眼看法”结合案例展开一些分析与探讨，仅供交流学习，不作为诉讼依据。  

事件经过：

原告楚x于2014年11月16日至2015年4月14日在被告x医院骨伤科住院治疗。于2014年11月21日行第一次肠镜检查，2014年11月26日转入被告消化内科住院治疗，2014年12月5日第一次行结肠息肉切除手术。2014年12月6日转入被告普外二科，行“急诊腹腔镜下升结肠穿孔修补术”。2014年12月8日，原告转入被告重症医学科(ICU)；2014年12月9日，原告行“腹腔冲洗+回肠末端造口术”；2014年12月18日，原告因腹壁切口裂开，急诊行“切口减张缝合术”，2015年4月16日出院。2015年9月6日因回肠末端造口术后9月欲行造口回纳，再次入住被告普外二科，2015年10月10日，原告行“回肠造口回纳术”。2015年10月31日原告出院。  

一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对于医疗机构有无过错需专业鉴定机构作出相关结论，本案中原告不同意将在被告处封存的病历材料作为鉴定依据导致鉴定不能，因此对被告方在诊疗过程中是否存在过错没有权威专业部门定论。且本案中原告也没有提交证据证明能推定医疗机构存在过错的三种法定情况，部分文字上记录的不规范及涂改不能证实被告对原告的治疗存在过错并对其造成了实质性的损害结果。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

一审判决：1.驳回原告的诉讼请求。  

二审法院认为：上诉人（一审原告）向法院申请进行医疗事故鉴定，均因上诉人对病历的真实性不予认可而无法进行。由此产生的举证不能的不利后果由谁承担，应当要看上诉人对病历提出的异议是否成立。上诉人提出的异议为医院销毁了部分病历资料，部分报告单上日期、床位错误，部分报告单上日期进行了涂改。当事人对自己所主张的事实应当提交证据予以证实。上诉人主张医院销毁了部分病历资料，却没有提交证据证实这部分病历资料在客观上真实存在，故其关于医院销毁部分病历资料的异议不能成立。部分报告单上的日期、床位错误、日期涂改，并不构成对病历资料实质内容的修改，也不影响依据该病历作出存在医疗过错及因果关系的认定。故本案因无法进行鉴定导致的举证不能的不利后果应由上诉人承担。

二审判决：1.驳回上诉，维持原判。 

再审期间法院委托有关鉴定机构对本案争议的事实作出鉴定。

x省医学会鉴定认为患者结肠多发息肉切除术后，发生肠穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克、多器官功能障碍，历经多次手术与对症支持治疗，病情好转出院，目前已评定为十级伤残。患者的损害后果与医方的医疗过错有主要因果关系，与其多种自身基础疾病也有一定关系。医方在诊疗过程中存在过错，与患者损害后果有主要因果关系表现为：1、医方对结肠息肉切除手术的风险告知义务履行不够充分；2、对患者结肠息肉切除术后的病情观察与处理存在过错。根据《医疗事故处理条例》第2条、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第36条和《医疗事故分级标准》本案构成三级戊等医疗事故，医方负主要责任。  

再审法院认为：经x省医学会作出医疗事故技术鉴定，结论为本案构成三级戊等医疗事故，医方负主要责任。综合本案医疗事故过程，本院认为医方承担再审申请人损失的80%为宜。

再审判决：

1.撤销(2017)x民终x号民事判决和(2016)x民初x号民事判决；

2.判令被申请人x医院赔偿再审申请人楚x各项损失共计人民币202302.19元，在本判决生效之日起10日内付清；

3.驳回再审申请人楚x的其他诉讼请求。

 医眼看法：关于手术并发症与医疗损害责任

我们知道，手术并发症常常是导致手术失败的主要原因之一，也是每个手术医生、手术团队都尽力去避免的。并发症一旦发生，对手术效果甚至患者的生命健康影响不可避免，随之而来的可能就是医疗损害纠纷。并发症在医疗损害纠纷中如何认定责任呢？

理论界：早期，在医学界和司法界，关于并发症存在两种极端：一种是认为并发症属于医疗风险，医方已告知患者，患者已知情同意，风险应当由患者自行承担；另一种认为出现并发症不考虑患者本身体质与疾病状况，根据后果推断医方是否存在过失，因果关系模糊。后来，有医学前辈提出将并发症分为三类^[1]：Ⅰ类(可以预见且可以避免—过失负责)、Ⅱ类(可以预见但难以避免—风险免责)、Ⅲ 类(难以预见且难以避免—自然无责)，逐步得到司法鉴定界的认同。

实践界：我们从并发症发生最严重后果的案例来看，广东某司法鉴定机构^[2]对近三年完成的手术并发症致死的医疗损害案件45例进行了回顾性分析，案例大多发生在三级医院，占比86.7%；认定医疗过错108处，判定医方存过错并担责43例，占比95.6%，其中起根本因素作用14例，占比32.6%；无过错的仅有 2 例(4.4%)。

45例中Ⅰ类并发症19 例，医方均有过错；Ⅱ类并发症23例，其中医疗机构存在过错22例；Ⅲ类并发症3例，其中医疗机构存在过错2例并参与后果，分别是中介因素和辅助因素。医疗过错在后果中起根本因素的14例中，10例为Ⅰ类并发症，4例为Ⅱ类并发症。

该鉴定机构认为：

Ⅰ类手术并发症属于常见的并发症，医方诊疗过程应该都能预见，只要按照诊疗常规进行手术并采取规避措施，一般可以避免，因此，该类并发症在规范操作情况下发生的可能性低，其发生往往由于医方诊疗过错或未尽到足够的谨慎注意义务引起，故该类并发症不是减责的理由。

Ⅱ类并发症的发生往往是减责的理由。但是按照“当时医疗水平”，并发症发生后医方如未能及时发现处理导致病情恶化而死亡，由于医疗过错在死亡中起着关键作用，那么还应判定医疗过错参与损害后果。

Ⅲ类并发症的发生难以预料，有部分甚至是“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”所产生，发生具有不可避免性且十分罕见，在术前、术中甚至术后均难以被发现和治疗，这些特点也相应地影响诊疗效果。因此，Ⅲ类并发症往往成为减责甚至免责的理由。但在鉴定中还应关注并发症发生后医方是否采取合理措施防止病情恶化，如果医务人员未能履行相应的注意义务，也属于过错行为。如患者术中突发心源性猝死，医方虽然及时发现并给予抢救，但抢救措施未完全按照诊疗规范，存在过错，在死亡中起着间接作用，一般认定医疗过错在损害后果中起辅助因素作用。

本案中，肠息肉摘除术后出现肠穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克、多器官功能障碍，引发一系列问题，肠息肉摘除术难度并不大，手术也不复杂，肠穿孔也是医方术前、术中都预见可能出现并可以谨慎避免的常见并发症之一。在技术层面，鉴定专家已经给出了结论，在法律层面，司法也做出了判决，但是对于我们的社会和医院，还是有很多值得思考的地方。

一个手术医生的培养首先经过理论学习、实习成为医生，经大量手术操作训练成为手术医生，手术医生不光要知道什么病做什么手术，还需要将疾病与患者联系起来，因为同一种疾病因为患者病情、身体条件等不同，综合考量，有可能选择的手术会不同，这就要求医生得熟练掌握多种不同的术式，再经过经年累月的手术积累、沉淀才能成长为优秀的手术医生，周期长、压力大是常态。

手术医生也是个普通人，精力就那么多，百密还必有一疏，何况现在社会对于医疗效率的迫切需求，手术医生经常需要门诊、手术、查房、值班连轴转，日复一日，年复一年，一台做了充分准备的择期手术都不可避免的出现问题，那些没有充分准备的急诊手术、非计划再次手术呢，怎么可能每次都那么幸运。在追求效率的时候，有谁关心过“健康所系，性命相托”的那个人身心是否健康，上台前状态是否最佳呢？有前辈说，“常在河边站哪有不湿鞋，不经历几次刻骨铭心并发症的术科医生是不完整的”。可是，谁来为这些刻骨铭心埋单呢？

且看下回分解！ 

参考文献：

[1]汤怀世.关于医疗并发症的法律思考[J].中国卫生事业管理,2000(11):678-679.

[2].宋健文，谭晓辉，钟 政.45例手术并发症致死医疗损害责任纠纷司法鉴定回顾性分析[J].汕头大学医学院学报，2012，13(12)：26-27.