经方病理学

弹性自适应系统在正常情况下，维持着整个机体的功能、结构统一性，自身运动推动着体内物质能量的正常运行，为各功能器官提供物质、能量、信息支持，并作为一个整体对外来刺激做出反应。病理情况则多为机体弹性自适应系统功能发生障碍，或运动发生阻滞，而出现一系列非正常反应，具体如下：

第一节 病理机制

一、受激反动

受激反动，简单说就是指作用力与反作用力，当你牵拉一条橡皮筋的时候，橡皮筋必然会向相反的方向弹出，这就是受激反动。人体是一个弹性自适应系统，所以也遵循这一规律。人体弹性自适应系统运载物质、能量、信息运动时，若受到外来能量的冲击，则会反应性地做出逆向对抗运动的现象。也就是俗话说的作用力与反作用力。

如：表证的产生，也是由于表部向上、向外的气机运行收到刺激后产生的反动现象，这属于一种自适应的保护性变化。

不当使用下法后，本来向下运行的胃气反而上冲，就是一种受激反动现象。

二、激发太过

人体的气机运行受到逆向冲击后，会产生一种保护性的反应性对抗现象。但若逆向冲击因素过强，造成了弹性自使用功能衰竭，抵消甚至压制了保护性的反应性冲击，则可使原来气机的运行处于一种失控性的正向太过现象，称为激发太过。

如表气郁遏，采用发汗法本来是要打通郁遏，但过强大发汗不止打通了郁遏，且形成了汗漏不止，就是一中激发太过的现象。

同理，胃气本来主降，有宿食阻滞，用攻下法，若连续攻下，导致胃气下陷，下利不止，滑脱不禁，也是属于激发太过。

激发太过易发生于机体弹性自适应系统本来就比较衰弱的情况，故治疗激发太过，一般需要用到附子。

三、刺激挛引

刺激挛引，是指收到刺激后产生的挛缩收引。人体弹性自适应系统是一个整体，若某一局部存在哪怕一点瘀血、水饮、食积、顽痰等刺激，都会导致整个筋膜系统做出反应而挛缩、牵引，从而形成以刺激点为中心，逐步扩大的筋膜拘挛团，并自其中凝聚更多的痰浊死血，最终可形成徵积。该拘挛团可影响到整个器官、系统的功能，甚至可影响到远端脏器的功能。

举一个典型的例子，妇女使用的宫内节育环，就是依靠节育环对子宫内膜某一点的刺激导致整个子宫、输卵管功能的异常，从而使受精卵无法着床而发挥避孕作用。这也提示，凡使用宫内节育器者，只要发现有不适就应取出，停止使用。

经方体系中的十枣汤、大陷胸汤、抵挡丸、下瘀血汤、大承气汤等，均是依据这一原理而设。

经方诊疗技术中的腹诊，很多也是基于这一原理。

四、阻遏熵增

熵：描述体系混乱度的状态函数叫做熵，是一种测量在动力学方面不能做功的能量总数。机体弹性自适应系统按其自身独有的规律运动的同时运载物质、能量、信息，完成机体的各项正常功能，这是一种低熵状态。这一低熵状态收到阻遏时，其运动就会变得加强而混乱，从而出现一种熵增的状态，具体就可表现为红肿、发热、疼痛、无汗或汗出、强直疼痛及功能障碍等，类似于西医的急性炎症状态。

伤寒六经病的三阳经病，其病理改变均存在不同程度的阻遏熵增现象。

我们在切脉、按腹中，也能清晰地感受到阻遏熵增现象。比如，重按寸脉，则关脉增强，重按关脉，则尺脉增强。腹诊中下腹部有痞块，则上腹部动气就甚。柴胡桂枝干姜汤，胸胁满微结，所以一般有心下动甚及胸中有动。

五、功能衰退

机体弹性自适应系统本身需要保持一定的活力，作为沟通人体信息，协调自主运动和内脏运动、传输物质能力的总平台、总枢纽，其自身的“功率”、“带宽”必须与机体相适应。若功率过低不能与机体适应，就表现为功能衰退。

六经辨证中的三阴病，三阳病中的各种坏病，大多存在机体弹性自适应系统的功能衰退问题。

在临床治疗中，若发现存在功能衰退，则其他任何治疗即使完全对症，也会表现为全然无效甚至使原有病情加重。经方扶阳法中的扶阳，即基于此。

相反，若实证中伴有功能衰退，在振奋功能的同时采用对症去实的办法，则可获得事半功倍的效果。如千金温脾汤，大黄附子细辛汤，桂枝加附子汤等。

但若功能衰退严重时，当先救其虚，再攻其实。

六、厥闭必热

厥阴病之厥，非单指厥冷而言，更主要的是描述了一种全身外周小动脉痉挛，腹主动脉波动波下行收到阻遏，导致腹深部主动脉周围筋膜系统向心脏逆冲的病理现象。因腹主动脉其位处于前正中线深部，故发生逆冲时，其循行部位与经脉学说中的冲脉重合，故亦称为冲气上逆。

此冲气上逆，其实是前述受激反动和阻遏熵增同时存在的一种特殊现象，根据阻遏熵增原理，无论周围小动脉痉挛伴随的外周虚寒程度多严重，内位的冲逆必然会表现出热象，这就是所谓冲逆必热的原理所在。乌梅丸大队热药中配伍黄连、黄柏等寒性药，也是这个道理。

第二节、病理改变

一、当升不升

如前所述，气在人体背部当升，因内脏皆系于背，内脏本身正常位置的维持，功能活动的正常均依赖于背部能量的向上运行。同时脑部需要的大量营养物质、背部的散热，也要依靠气机的向上、向外运行。当背部向上、向外的运行受阻，根据阻遏熵增的原理，就会出现发热恶寒、头项强痛等表现。或者，由于弹性自适应系统的功能衰退，导致向上向外的功能减弱，则会出现内脏的松弛、下垂、此时，在上会出现胸闷、气紧、头晕，在中会出现腹胀、嗳气，在下则会出现便秘、小便不畅等。临床中，以黄芪建中汤、升陷汤治疗胸憋、气短，以补中益气汤治疗内脏下垂，便秘、小便不通，均属此例。

二、当降不降

人体之内部，因属消化道、泌尿道所主，故均主于降，腹主动脉向下运行，也导致其周围筋膜运动均以向下为主。前降后升，暗合道家任脉降、督脉升之小周天循环。

当降不降者，在经方体系中有一个特有的概念，叫气上冲。此气上冲，几乎可以涵盖经方运用的各个方面，特别要引起重视。

气上冲的表现，可以表现为一般意义上的表证，如发热，汗出，恶寒，头项强痛，呕逆，或鼻鸣干呕，喘等。也可表现为气上冲胸，心下悸，头眩，身膶动，等典型的上冲反应，还可表现为不寐、心烦等情志异常。对于气上冲的治疗，没有固定的方法，要根据发病的原因，采取针对性的方法。如表证的气上冲，当使用麻黄汤、桂枝汤等解表法，表解则冲逆自降。对于气上冲心等表现的气上冲，平冲降逆是治疗大法，桂枝是主药，但要根据病因分别处理。如果是发汗太过，导致的激发太过，引动冲气上逆，表现为心下急迫，欲得按者，要使用桂枝甘草汤，一方面用桂枝降冲气，一方面用甘草缓急迫。如果是伴有烦躁，腹诊胸腹动甚的，要用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，用龙骨牡蛎重镇安神治烦躁的同时，解决胸腹动的问题。如果是引动水饮上逆，心下悸，或脐下悸，要用苓桂剂，如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤或茯苓甘草汤。还有一种情况是胁下水邪凝聚，表现为胁下满微结，影响到心而表现为心下悸的，要用柴胡桂枝干姜汤。还有一种是腹部有水血凝聚的症积，导致腹主动脉下行阻遏，反应性地引起心下搏动增强而表现为心下悸的，则以攻积为主，积去则心悸自宁，不寐、烦躁也就随之而愈了。具体应用上，如果复诊脐部搏动增强，搏动周围呈块状坚硬，随搏动起伏，或有压痛，伴心悸不寐烦躁者，这是桂枝茯苓丸证。如果脐下有压痛，这是大黄牡丹汤证。如果脐上有块随主动脉搏动且坚硬者，这是桃核承气汤证。如果出血性疾病伴腹部搏动感强烈，心悸不寐，这是黄土汤证。如果手足心烧，不寐，这是三物黄芩汤证，一般合用柴胡桂枝干姜汤。脐下有压痛，小便利，不伴有搏动的，可以用下瘀血汤或抵挡汤。如果尿血便血，小便不利，脐下或脐周有小块压痛的，是猪苓汤证。月经崩漏，脐周脐下有压痛，但腹软，小便利，是芎归胶艾汤证。

但需要注意的是，腹部瘀血证，上述方剂指征往往不一定能截然分开，也非机械地一一对应，只要攻下瘀血，使用桂枝降逆，芒硝软坚，茯苓去水，水蛭、遮虫去干血，地黄治烦热，根据病情轻重加减应用，一般就能取得疗效。

如果是水块，一般是表现为上腹部、脐下部饱满，按之不硬但似有物，推之则散，典型的皮下能发出沙沙声，或指下有按未装满的砂袋子的感觉。这种情况在上腹部，一般用小青龙汤或苓甘五味姜辛汤，苓桂术甘汤。如果比上述稍硬，边如旋杯者，用枳术汤或桂甘草枣黄辛附汤。如果有水块，按之凉者，用真武汤，脐下凉且感觉不敏感，不仁用肾气丸。

水邪日久，与筋膜系统互相凝结，表现为掣痛者，要用含有甘遂的方剂。所谓掣痛，就是筋膜抽扯疼痛，自觉有牵扯感，或体位移动牵扯后疼痛加剧，或疼痛集中在一点。此时，必须用甘遂制剂方有效果。这样的方剂有十枣汤、十枣丸、大陷胸汤、大陷胸丸，甘遂半夏汤、大黄甘遂汤、控涎丹等。尤其是控涎丹，治疗抽撤疼痛尤其有效。

用芒硝的指征是积块坚硬，按之不移，无论水、血，食积，符合此特征就可使用。

气上冲表现在胸中者，诊断比较困难，因胸中有肋骨阻挡，直接触摸主动脉搏动不如腹诊方便。但也有一定的线索可供判断。如果病人心烦明显，可以判断有气上冲，此时要按双侧锁骨下窝，一直到腋前线，压力不能过大，如果能触及到类似脉搏跳动，可以判断为胸上有动，是柴胡桂枝干姜汤类方剂的使用指征之一。此外，要触摸膻中附近，如果有轻微的搏动，悸动，也属于气上冲，等同于心烦。如果此部位触摸之觉热，也属于心烦，是黄连、栀子类药物的使用指征。栀子豉汤心下按之软，必须伴有此征，同时手心摸之不凉而温热，方可使用。此外，虚里部位，即心尖搏动处，如果搏动明显，也是心烦的指征。

胸部如果有压痛，一般是大、小陷胸汤证。如果压时局部不痛，而整个胸中发闷，可以是瓜蒌薤白桂枝类方证。如果按胸部而咽喉急迫，或按腹部胸中急迫，是甘草证。

第三节、病理产物

一、瘀水

瘀水分为有形之水和无形之水。

有形之水即水肿或浮肿，是一种组织间液病理性增多的现象，可通过发汗、利小便或温化的方法来解决。

这里的重点是无形之水，无形之水是指没有肉眼所见浮肿的症状或体征，组织间液在总量上也可以没有增加，但因为在辨证和用药上必须以水毒论治，故称为无形之水，无形之水的判断主要依赖于特定的脉、症表现：

太阳伤寒表实证，病人恶寒而无汗，为瘀水凝于皮肤之下，此水无水肿之形，系以临床表现推断而出，故此为无形之水，以麻黄发汗则无形之水去。

黄芪所治，为无形之水在表属虚者。黄芪桂枝五物汤主治血痹，以身体不仁为主要表现，所谓不仁，指感觉减退、麻木。这种不仁，也是有瘀水阻于表的一种表现，这也是无形之水的一种。肾气丸主治的少腹不仁，也是属于无形之水。

黄芪证还表现为自汗、盗汗，也是表有瘀水的一种表现。

柴胡证，表现为胸胁苦满，胁下痞硬，硬满，胸胁满微结，也是无形之水凝于胁下的一种表现。

半夏降逆止呕，也是无形之水凝于心下上逆的一种表现。

茯苓可治有形之水，也可治无形之水。当机体虽然无水肿，但表现为身肉膶动，心下动悸时，也是一种无形之水。

含甘遂的方剂，如十枣汤等，可以治疗有形的水饮，但也可治疗无形的水毒。甘遂治疗无形水毒时，主要为水毒于筋膜组织互相凝结并结实，一般的利水渗湿类药物攻之无效的情况。其主要表现是掣痛。所谓掣痛，是一种挛引而痛的状态，或者叫抽痛，其疼痛带有牵扯拘急的特点。

当有无形之水毒凝聚时，脉多表现为紧脉，除表有瘀水可表现为脉浮紧外，其余多表现为脉沉紧，这是水毒的特征性脉象。而且，一般有水毒凝聚，则其凝聚部位的脉象表现为沉紧，而其上下之脉则多有异变，或浮大或微小，此系水毒阻滞，上下不通的次生性反应。如中焦有瘀水，关脉沉紧，那么寸脉就可能变得浮大，而尺脉就可能变得沉小。此时，切不可被寸尺的次生性脉象所迷惑，瘀水一去，关脉沉紧一，气血津液得以循环，尺寸之异常脉象自然就正常了。

另外，胸腹瘀水的诊断，多依赖于腹诊，这一点需引起注意。

二、痰饮

痰饮分为痰和饮。痰有分有形之痰和无形之痰。有形之痰为能通过咳嗽咳出的肺部之痰，理解上一般没有什么歧义，无形之痰是指流窜于全身经络的痰核之类或蒙蔽于心窍引起神志异常者，或导致哮喘之类的伏痰之类，一般均需采用攻逐之法。

饮有四，痰饮，悬饮，支饮、溢饮，四者又统称为广义的痰饮。其中，悬饮为胸腔积液，为有形者。其余均介于有形无形之间，多通过症状判断。痰饮者，饮在肠胃，可有肠鸣、吐水、下利等表现。支饮者，主要以心下支满难卧短气为表现，部分可伴有心包积液，但这是一个中医症候概念，不能以有无心包积液为判断标准。溢饮者，饮溢于四肢，表现为沉重或膶动，也不以有形之水为唯一标准，而应当以症状为标准。

三、瘀血

 无论在经方体系还是时方体系，甚至在西医的研究中，瘀血都是重要的致病因素。经方体系中，瘀血根据程度不同，由轻到重分为血滞、血凝、血淤、瘀血、干血五种状态。干血则是指瘀血日久形成的坚固的凝血块。

血滞：血液滞留称为血滞，血滞者，病不在血，而在筋膜系统，筋膜系统拘挛，导致血运通路不畅而形成血滞。例如我们用止血带捆扎手腕，则其远端血滞。血分本无病，但在于止血带阻滞耳，止血带松开则血滞自除。故治疗血滞，但以缓解拘挛为主。以人参、瓜蒌根、芍药为主。

血凝：血瘀之最轻者，多由过汗、亡血等导致血容量减少所致，血始凝，但痛而刺激筋膜挛缩疼痛，腹诊纵有血块但极软。以当归、生地、阿胶为主。其中生地、阿胶用于出血所致者。

血瘀：又称血淤，是指血液运行迟缓的病理状态。血液仍在血脉中运行且未形成病理产物，只是运行迟缓。人类长期直立行走，盆腔部位最低，收到重力影响，此部位血液回流较为困难，是瘀血的天然多发部位。

瘀血：是指血液瘀滞于血脉中形成病理产物或血液离开血管但未排出体外的离经之血。瘀血较血瘀重，已经形成病理产物，同时也是致病因素，与干血比较，瘀血尚未完全结实，故极其容易与寒、热、食、毒之气结合，其与机体弹性自适应系统的受激反动、阻遏熵增等反应也更为强烈，故引起的中毒症状此型最重，常表现为如狂、发狂、烦躁、谵语、不寐、五心烦热、高热、多食易饥、腹诊时可见有凝结块伴随腹主动脉跳动。以桃仁为主。

干血：则是指瘀血日久形成的坚固的完全失去生理功能的凝血块。干血是瘀血日久，凝结坚实的血凝块，由于日久，生理病理活性逐渐减小，与寒热毒食之气结合的能力减弱。故其致病性主要是作为病理刺激物，刺激机体弹性自适应系统功能异常，导致产生各种物质能量供应不良或中断的现象，如面色黧黑、身体羸瘦、肌肤甲错、食少或虽能食不能壮精力，记忆力明细下降等病理现象，此时证类虚劳，实为瘀血。以遮虫、水蛭等为主。

在治疗上，血瘀一般用汤剂，瘀血汤丸皆有，干血一般均用丸剂。由此可见，在经方体系中，全身功能调理的，用汤剂为主，专一攻下病理产物的，多用丸剂。二者之间的，则或汤或丸。

在用药上，血瘀多用当归、川芎、生地、阿胶之类，诸淋及消渴亦多从血瘀论治。瘀血多用桃仁、丹皮、桂枝之类。干血多用水蛭、虻虫、土元、白矾、硝石之类之类。

四、宿食

宿食不能简单地理解为消化不良，嗳腐吞酸之类，在经方中素食多指未完全消化的胃肠内容物日久或与其他致病因素相合的情况下，形成坚硬、持久而稳定的病理性刺激物，燥屎为其中一类。

宿食引起的疾病，绝不仅仅是吃多了消化不良这么简单，真正判断素食多依赖腹诊。《金匮要略》中宿食皆用大承气汤，从大承气汤的腹诊我们就可以了解素食的腹诊特点：①腹满严重，按之坚硬者。无腹满坚，腹中央有长条坚物，按之不痛，即为坚块。但若食羸瘦之人，腹诊触及纵行的长条坚物，需与脊柱进行鉴别。

上述病理产物的分析，只是要找出各种情况特征性的症状、体征，并寻求对应的药物治疗，要避免堕入纯理论的思辨之中，而失去经方思维的本质。