本期请到中山大学六院胃肠疝外科的李英儒教授，作为陈双教授的高徒，他为我们带来本届“疝耀大中华”一等奖的作品：TAPP“七步法” 

TAPP为什么需要 “七步法”？

“七步法”的创立者，本文作者的导师，中国疝外科的超级大佬，中山大学六院的陈双教授认为：七步法本质上是一种方法论，即从方法入手，以解决临床操作问题为目标的步骤和体系。他告诉我们：

七，是一个神奇的数字 ，上帝创造世界只花了七天时间，我们的生活周期就是七天，音阶的变化也是1、2、3、4、....7，七以内的数字、事项、要点是容易记住的。

因而，大道致简，复杂的手术步骤能以七步说清楚，就便于掌握和推广！

那么，“七步法”的具体流程是怎样的呢？ 

手术适应征：

• 能耐受全麻不气腹的成人腹股沟疝病人（包括：斜疝、直疝、股疝、复合疝、双侧疝）

• 难复性疝（包括滑动疝）

• 复发疝 

应谨慎对待的病例及手术禁忌：

• 年龄超过80岁应相对谨慎

• 各种原因导致有中量以上腹水者

• 多次腹腔内手术或曾有腹膜炎，估计腹腔粘连严重者

• 心、肺功能不全，不能耐受全麻和气腹者 

麻醉方式:

• 气管插管全麻

• CO2 气腹后血液中CO2 水平会升高,需要机械通气加以及时清除 

患者体位:

• 头低脚高 10～15°平卧位

• 双手收起 

整体手术站位布局：

• 主刀立于病人患侧的对侧进行操作

• 助手立于患侧或头侧持镜

• 台上护士位于手术台下方稍偏主刀对侧

• 监视器置于手术台下方正中稍偏向患侧

 第一步：放置套管

• 观察孔（10～12mm），一般位于脐上方0.5～1.0cm处

• 操作孔（5mm），分别位于左、右侧腹（平脐或脐水平以下0.5～1.0cm，半月线外侧1.0～2.0cm） 

腹腔探查：

• 鸟瞰腹腔全貌

• 观察前下腹壁纵行的五条皱襞

• 观察双侧腹股沟区，明确疝的类型、有无疝内容物等

• 若为斜疝，可经疝环进入疝囊内观察疝囊情况

 第二步：“画眉毛”，切开腹膜

• 将疝环视如眼睛，在疝环上方水平切开腹膜

• 一般位于疝环上方1.5～2.0cm

• 内侧不超过脐内侧襞

• 外侧达髂前上棘内上方 

注意事项：

• 腹膜切开线不需过长，足够游离间隙则可

• 采用“气化腹膜前”方法（切开腹膜，使气体充入），避免损伤腹壁下血管 

第三步：立“山头”，分离两个间隙

• 先游离Retzius间隙（膀胱前间隙）和Bogros间隙（腹股沟间隙）

• 两个间隙游离后疝囊犹如山头一样立于之间

• “山头”内侧面较为陡峭如悬崖，外侧面则平缓如坡 

注意事项：

• 勿“直奔主题”，急于处理疝囊

• 游离Retzius间隙时，要将脂肪组织拨向膀胱方向

• 在耻骨梳韧带外侧有“死冠”血管，接近“死冠”处，Retzius间隙的分离可暂停 

第四步： “拉山头，走山脊”（分离疝囊）

• 左手牵拉疝囊上端（拉“山头”）把握张力和方向

• 右手沿疝囊上方的“山脊”向皮肤侧分离疝囊 

斜疝疝囊的处理：

• 完整游离疝囊

先向疝囊上方及两侧面分离，再沿“山脊”走到底

发现疝囊顶端与精索的附着点，用电刀分离

看清层面和分界线，将疝囊与精索的附着一一分离

关键点：

切开“精索内筋膜”，否则不易拉动“山头”

保持拉“山头”的张力和方向，否则容易走错层面 

斜疝疝囊的处理：

• “T”型切开横断疝囊

巨大的斜疝疝囊和阴囊疝

复发疝，疝囊周围粘连较重戒层次不清

需要利用部分疝囊的腹膜以减少关闭腹膜时的缝合张力

初学TAPP手术者

具体方法：

先纵型切开疝囊3cm～4cm

再横行做水平切断（环状） 

直疝疝囊的处理：

• 找到疝囊与腹横筋膜之间的层面

• 通过过左右手的对抗牵拉，可将疝囊完整分离下来

• 若直疝较大，宜将缺损处的腹横筋膜（假疝囊）内翻，固定至耻骨梳韧带或内侧的腹直肌边缘 

第五步：精索去腹膜化

• 继续高位游离疝囊，分离与精索相连的腹膜

• 精索与腹膜分离的长度要求为5cm～6cm，目的是使补片可放置于精索和腹膜之间 

第六步：放置补片

• 先用分离钳将腹膜切开线上方的腹膜牵拉出适当的间隙

• 补片的大小约15cm×10cm

• 补片的范围要覆盖整个“肌耻骨孔”

• 补片放置要平整，犹如一面“墙”站起来，下缘不能卷曲 

第七步：缝合腹膜，关闭穿刺孔

• 缝合腹膜是TAPP手术的难点之一

• 利用“陈氏三尾锚状结”可以降低缝合难度

• 注意左手的“动”与右手持针的相对“不动”，即左手用腹膜的一个“面”去找右手针尖的一个“点”

• 将旋转手腕的间断运动改为直针的连续穿越

• 拉线的方向要与腹膜切开线平行 

总结：

第一步：放置套管

第二步 ：“画眉毛”，切开腹膜

第三步 ：立“山头”，分离两个间隙

第四步 ：拉“山头”，走“山脊”，分离疝囊

第五步 ：精索去腹膜化，扩大分离

第六步 ：放置补片

第七步： 利用直针和陈氏三尾锚状结缝合腹膜，关闭穿刺孔

感觉容易积液的