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危重急救

关注今日:45 | 主题:716395
论坛首页  >  急救与危重病讨论版   >  急诊/普内专栏
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25 岁小伙突然胡言乱语,2 天后全身抽搐,心跳骤停 2 小时... [精华] [病例帖]

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楼主 fjj112481
fjj112481
重症医学科
丁香园准中级站友

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病例已完结,感谢大家的分析与探讨,结果公布在第145楼,分析在第146、147楼(已经置顶在回帖区,在APP里就能看到)

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(帖子原标题:年轻人,行为异常4天,发热伴抽搐2天,心跳停了~~~~)

患者性别:男    

患者年龄:25岁

简要病史:主诉:行为异常4天,发热伴抽搐2天,心跳骤停2小时


患者4天前无明显诱因下出现行为异常,有自言自语,胡言乱语,无胸闷心悸,无恶心呕吐,无四肢抽搐,无畏寒发热,病初未予重视。2天前患者出现发热(体温具体未测,热型不详),胡言乱语,伴四肢抽搐,约数分钟后自行缓解,无昏迷,无口吐白沫,无大小便失禁,曾来我院就诊,查头胸部CT未见明显异常,头颅MRI亦未见明显异常。


血常规:白细胞数12.15*10^9/L,中性细胞百分率77.2%,急诊心肌酶谱:磷酸肌酸激酶605U/L,血清肌红蛋白测定436.5ng/mL,余未见明显异常,后患者就诊于精神病院,予住院治疗,今晨约3点许患者出现胸闷不适,再次抽搐,伴神志不清,呼之不应,气急大汗,当时医生予以对症治疗后抽搐持续未缓解,神志未恢复,期间测最高体温40℃,心率180-200次/分,血压80/60mmHg,病情危重,故再次转至我院急诊,11:33到达我院抢救大厅,当时发现患者全身抽搐,神志不清,测体温38.8℃,脉搏155次/分,血压47/24mmHg,呼吸26次/分,急诊予8L/min面罩吸氧下皮氧饱和度仅68%,予镇静,并紧急气管插管,呼吸机支持,予冰袋物理降温,补液扩容升压等处理,予碳酸氢钠纠酸等治疗。


期间查血气全套:钾6.2mmoL/L,乳酸19.0mmoL/L,PH值7.13,二氧化碳分压29.5mmHg,氧分压171.0mmHg,碳酸氢根9.3mmoL/L,氧饱和度99.1%,实际剩余碱-19.5mmoL/L;血常规:白细胞数25.33*10^9/L,中性细胞百分率89.5%;B型钠尿肽前体724.0pg/mL;血肌钙蛋白I测定1.459ng/ml;D-二聚体2413.0ug/L;生化:磷酸肌酸激酶7000.0U/L,肌酸激酶MB同工酶活性123.0U/L,钾测定(急诊)6.4mmoL/L,肌酐(急诊)266.0μmoL/L,血清肌红蛋白测定554.6ng/mL;头胸腹部CT:1.颅内CT平扫未见明显异常征象,2.两肺下叶少许渗出性改变,炎症可能大,两侧少量胸膜病变,左侧少量气胸考虑,3.腹腔少量积液,胃肠道胀气,腹腔结构欠清,两侧肩关节、腰大肌及髋关节周围肌肉征象,建议结合临床及复查除外病变。予高糖、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠针降钾处理。

约13:10患者出现心率下降仅23次/分,皮氧饱和度下降至60%,血压测不出,颈动脉搏动微弱,立即予以心肺复苏,肾上腺素针每3分钟静推一次,去甲肾上腺素、垂体后叶素升压,同时加强降钾,约13:30患者恢复颈动脉搏动,测体温37.2℃,心率98次/分,血压129/71mmHg,约13:48患者再次出现心率下降21次/分,血压测不出,颈动脉搏动微弱,立即予心肺复苏,肾上腺素静推3分钟每次,约13:57出现室颤,予电除颤一次,除颤后继续心肺复苏,约13:59恢复窦性心律,测心率66次/分,血压118/63mmHg。多科会诊及家属同意后,今为进一步诊治,急诊拟“心肺复苏后、感染性休克、颅内感染?、爆发性心肌炎?、肾功能异常”收治我科。

体格检查:体温37.2℃,脉搏120次/分,呼吸15次/分,血压在大剂量去甲肾上腺素针和垂体后叶素针微泵维持下波动在143/65mmHg左右,昏迷/(镇静状态),气管插管,机械辅助通气,VC模式,FiO2 50%,经皮氧饱和度95-100%,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射迟钝。颈软(镇静状态),颈静脉无怒张,气管居中。胸廓无畸形,两肺呼吸音粗,两下肺可闻及少许湿啰音。心律齐,未及明显病理性杂音。腹软,肝脾肋下未及。四肢肌张力无增减(镇静状态),肌力查体不能合作,双侧巴氏征未引出。


辅助检查:


(2019-11-14 )血常规:白细胞数12.15*10^9/L,中性细胞百分率77.2%,

急诊心肌酶谱:磷酸肌酸激酶605U/L,血清肌红蛋白测定436.5ng/mL,余未见明显异常;

(2019-11-14 )头颅、胸部CT:颅内、胸部CT平扫目前未见明显异常征象。

(2019-11-15 )血气全套:钾6.2mmoL/L,乳酸19.0mmoL/L,PH值7.13,二氧化碳分压29.5mmHg,氧分压171.0mmHg,碳酸氢根9.3mmoL/L,氧饱和度99.1%,实际剩余碱-19.5mmoL/L;

甲型/乙型流感病毒抗原测定:阴性;

血常规:白细胞数25.33*10^9/L,红细胞计数5.12*10^12/L,血红蛋白测定163.0g/L,红细胞比容51.1%,血小板计数329.0*10^9/L,中性细胞百分率89.5%;

B型钠尿肽前体(急诊)724.0pg/mL;

凝血全套:血浆纤维蛋白原4.15g/L,D-二聚体2413.0ug/L;

急诊心肌酶谱:磷酸肌酸激酶7000.0U/L,肌酸激酶MB同工酶活性123.0U/L,血清肌红蛋白测定554.6ng/mL,血肌钙蛋白I测定1.459ng/ml;

生化:钾测定6.4mmoL/L,肌酐266.0μmoL/L;丙氨酸氨基转移酶69.0U/L,天门冬氨酸氨基转移酶165.0U/L,超敏C反应蛋白4.1mg/L;

(2019-11-15 )头胸腹部CT:1.颅内CT平扫未见明显异常征象。2.两肺下叶少许渗出性改变,炎症可能大。两侧少量胸膜病变。左侧少量气胸考虑。3.腹腔少量积液。胃肠道胀气。腹腔结构欠清。两侧肩关节、腰大肌及髋关节周围肌肉征象,建议结合临床及复查除外病变。





临床诊断:

1.脑炎?,2.爆发性心肌炎?,3.脓毒血症,4.感染性多器官功能障碍综合征(MODS),5.呼吸衰竭,6.急性肾衰竭,7.心肺复苏后,8.缺氧缺血性脑病,9.吸入性肺炎,10.高钾血症,

治疗经过:

患者入ICU时血压在大剂量去甲肾上腺素针和垂体后叶素针微泵维持下波动在143/65mmHg左右,同时仍有频繁的抽搐,急予加用咪达唑伦针微泵静推镇静处理。并急行CRRT穿刺后予CRRT纠酸降血钾处理(30分钟内完成),并放置PICCO监测血流动力学。予低温脑保护,甘露醇脱水降颅压,并急查PCT高达55ng/ml,故予美罗培南针联合万古霉素针抗感染、营养心肌、护肝、补液对症支持治疗。

患者小便如酱油色,考虑横纹肌溶解。具体如下图:



CRRT置换出来的液体也是横纹肌溶解征象:



夜间患者全身肌肉肿胀,以右下肢为甚,骨筋膜室综合征征象,故予行右下肢筋膜切排减压,但未见明显坏死物,暂予VSD引流。








目前患者经治疗后升压药物使用量下降,生命体征较昨日平稳,但抽搐仍存在,今日上午予行腰穿,压力不高,17-18cmH2O左右,脑脊液颜色透亮澄清。





————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

为了查看方便,我做个分隔,下面上传患者检验单

入ICU前(在急诊抢救时)



















入ICU后的检查:















CRRT治疗后,当晚血钾就恢复正常













今日上午检验:








脑脊液常规:



脑脊液生化:




今日下午生化结果:



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2019-11-16 15:46 浏览 : 82642 回复 : 239
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dxy_cujv48r8 编辑于 2020-05-03 20:57
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开塞露雾化
开塞露雾化
儿科
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这个病例非常棒!发病机制不明,我不懂,前排坐等学习。


2019-11-16 16:12 来自 iPhone/iPad客户端
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海219
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耳鼻咽喉科
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遥头丸或冰,粉一类中毒+外伤?前排,坐等结果学习


2019-11-16 16:27 来自 Android客户端
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dxy_5xnhd5x9
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铁杆站友

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  • 4楼
可能是病毒感染引起的暴发性肌炎,
2019-11-16 16:31 来自 Android客户端
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