患者中年男性（100kg的大胖子，且有高血压病史），突发胸痛7小时入院，向后背部放射，心电图提示下壁导联可见ST段抬高，伴小Q波形成，I、avL导联轻度压低，胸前导联可见V1-4导联ST段轻度压低、T波低平，结合肌钙蛋白升高，首先考虑心肌梗死，有急诊行PCI的指征...但是往往我们会遇到一些患者，造影未见明显异常或者造影发现大血管夹层问题、也有部分患者夹层累及冠脉的问题，直接造影我们反倒觉得发现冠脉堵了像是最好的结果....

该患者术前D二聚体升高，需要警惕肺栓塞、夹层等情况，当然本身心肌梗死也会引起二聚体升高...所以需要进一步鉴别，该患者无明显胸闷、气短症状，且术后血氧饱和度正常，肺栓塞的可能性不大，要鉴别的话，监测D二聚体及血气情况，二者在有改变的情况下可行CTPA（冠脉造影及主动脉造影剂的同时，有必要时再行CTPA或许能减轻造影剂对患者肝肾功的影响，个人觉得肺栓的可能性放在你最后...）；另外对于主动脉夹层的情况并没有评估，术中明确了右冠梗死，但是症状不能缓解，重新审视需要排除主动脉夹层及夹层累及冠脉....（另外右冠梗死诊断明确，但是这个右冠啊，怎么看怎么觉得不舒服，具体问题看看大佬们意见！）

该患者术后症状未见明显缓解，需要考虑支架堵塞（术后支架堵塞的情况少见，该患者术前术后抗凝充分，但是不排除阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗等情况，所以形成支架内血栓....以前看到我们心内科有一个病人，也是支架术后胸痛、呼吸不畅，最终明确时肺栓塞，按理说不应该出现才对的...最后溶栓，效果还不错...）、冠脉夹层（看到过术后持续胸痛，二次上台发现冠脉夹层的病例.....）、主动脉夹层（这时候在鉴别主动脉夹层有点吃亏啊，到底是直接二次上台先明确支架和冠脉情况，还是直接主动脉CTA明确大血管情况呢？当然二次上台也能造影看看大血管情况）、主动脉夹层累及冠脉（这种情况其实是最糟糕的一种情况，患者症状持续存在，或许还会加重夹层的情况....）

术后患者症状持续存在20小时，肯定复查心肌酶、心电图这些情况了，具体情况也需要综合来分析，建议监测肌钙蛋白、D二聚体、心电图、血气等的同时，行心脏超声、大血管超声等，如果没有明确提示的东西，一般肯定是二次上台了，也不可能看着患者症状持续这么长时间，二次上台的好处是首先能明确冠脉及支架的具体情况，其次也能造影看看大血管情况.........如果手术处理了梗死，但术后患者疼痛性质及部位等具体症状与术前相差无几，或许反映了本身就不是冠脉梗死的问题，可以超声好好看看大血管，可能就是夹层呢....