导读：Dr.Xiao-MDMA糖尿病管理系列之二：2型糖尿病诊断和治疗。主要根据2019年ADA/ACCE/AAE指南和UPTODATE整理。常见降糖药种类，特性，指征，及使用方法？2型糖尿病治疗方案及指征（单联或双联）？如有冠心病，心衰，或肾功能不全时如何选择降糖药？ 如有低血糖，体重增加，或有经济困难时如何选择降糖药？如何开始和调整胰岛素？儿童2型糖尿病和老年糖尿病处理注意事项？老年人糖尿病简化方案？

2型糖尿病诊断和治疗临床决策思维导图（MDMA）：

2型糖尿病胰岛素使用临床决策思维导图（MDMA）：

老年糖尿病患者简化降糖方案临床决策思维导图（MDMA）：

常用降糖药特性列表：

儿童1型和2型糖尿病区别：

常用非胰岛素降糖药使用方法列表：

常见问题及解答（Q&A）：

成人2型糖尿病：

1.  糖尿病如何分类的？

    a)   1型（5-10%左右）

    b)   2型（90-95%左右）

    c)   妊娠期

    d)   其它：

        i.      新生儿糖尿病

      ii.      成年发作的青少年糖尿病（maturity-onset diabetes of the young）

     iii.      胰腺外分泌疾病

      iv.      药物性

2.  糖尿病典型症状有哪些？

    a)   多尿

    b)   多饮（烦渴）

    c)   多夜尿

    d)   视物模糊

    e)   体重减轻（少见）

3.  确诊糖尿病标准是什么？

    a)   无症状：

        i.      连续两次HbA1C≥6.5%或

      ii.      连续两次空腹血糖≥126mg/dL(7.0mmol/L)或

     iii.      一次HbA1C和空腹血糖均超过其诊断阈值

    b)   有症状：

        i.      随机血糖≥200 mg/dL (11.1mmol/L)

4.  非怀孕糖尿病患者血糖控制目标是什么？

    a)   HbA1C =<7

    b)   空腹血糖70-130mg/dl（3.9-7.2mmol/L）

    c)   餐后1-2小时血糖 <180mg/dl（10mmol/L）

5.  什么情况下控制血糖标准为HbA1C =<8（宽松控制标准）？

    a)   严重低血糖病史

    b)   病程长

    c)   预期寿命在5年以内

    d)   老年人（>65岁）

    e)   心血管疾病

6.  什么情况下控制血糖标准为HbA1C =<6.5（严格控制标准）？

    a)   没有低血糖病史

    b)   病程短

    c)   预期寿命长

    d)   年纪轻

    e)   没有心血管疾病

7.  2型糖尿病什么时候需要开始药物治疗？

    a)   有明显生活方式危险因素：

        i.      生活方式调整3个月后血糖和HbA1C还不达标

    b)   没有明显生活方式危险因素：

        i.      确诊时

8.  什么时候需要开始目前常用降糖药有哪几种？

    a)   双胍类（biguanides）：二甲双胍（metformin）

    b)   磺脲类（sulfonylurea）：格列美脲（glimepiride），格列吡嗪（glipizide），格列苯脲（优降糖，glyburide）

    c)   噻唑烷二酮类（thiazolidinediones，TZD）：吡格列酮（pioglitazone），罗格列酮（rosiglitazone）

    d)   α-葡萄糖苷酶抑制剂（α-glucosidase inhibitor）：阿卡波糖（acarbose）

    e)   二肽基肽酶4抑制剂（dipeptidyl peptidase 4 inhibitor，DPP-4-I）：西塔列汀（sitagliptin），沙克列汀（saxagliptin），阿洛格列汀（alogliptin）

    f)   钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2-I）：恩格列净（empagliflozin），卡格列净（canagliflozin）

    g)   胰高血糖素样肽1受体激动剂（glucagon-like peptide 1 receptor agonist，GLP-1-RA）：利拉鲁肽（liraglutide），杜拉鲁肽（dulaglutide），索玛鲁肽（semaglutide）

9.  如何使用非胰岛素降糖药？

    a)   见表6/6

10.2型糖尿病首选药物是什么？

    a)   二甲双胍

11.为什么二甲双胍是2型糖尿病首选药？

    a)   降糖效果好

    b)   价格低

    c)   降低心血管疾病风险

    d)   降低死亡率

    e)   不增加体重

12.二甲双胍有什么副作用？

    a)   消化道不耐受：

    b)   乳酸酸中毒（罕见）

    c)   维生素B12缺乏

13.什么程度肾功能不全时禁用二甲双胍？

    a)   肾小球滤过率（GRF）£30

14.2型糖尿病患者应该服用多长时间的二甲双胍？

    a)   只要没有明显副作用和禁忌症，要长期服用

15.新诊断的2型糖尿病患者开始时只用单联降糖药的指征是什么？

    a)   HbA1C 6.5-8.4%

16.新诊断的2型糖尿病患者开始时就用双联（两种）降糖药的指征是什么？

    a)   HbA1C比靶目标高1.5%（12.5mmol/L）

    b)   即HbA1C≥8.5%

17.糖尿病开始治疗后什么时间复查HbA1C？

    a)   达到血糖控制指标：

        i.      半年一次

    b)   未达到血糖控制指标或近期有药物调整：

        i.      每3个月一次

18.目前常用的降糖药有哪些？

    a)   见表4/6

19.目前常用2型糖尿病降糖药的特点是什么？

    a)   见表4/6

20.2型糖尿病患者伴有明确心血管疾病首选的降糖药是什么？

    a)   首选：

        i.      二甲双胍 加 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2-I）或

      ii.      二甲双胍 加 胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1-RA）

    b)   次选：二甲双胍 加 二肽基肽酶4抑制剂（DDP-4-RA）

    c)   再选：二甲双胍 加 噻唑烷二酮类或磺酰脲类或胰岛素

21.2型糖尿病患者伴有明确心衰首选的降糖药是什么？

    a)   首选：

        i.      二甲双胍 加 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2-I）

    b)   次选：二甲双胍 加 二肽基肽酶4抑制剂（DDP-4-RA）

    c)   再选：二甲双胍 加 磺酰脲类或胰岛素

22.2型糖尿病患者伴有明确心衰需要禁用的降糖药是什么？

    a)   噻唑烷二酮类

23.2型糖尿病患者伴有明确肾功能不全首选的降糖药是什么？

    a)   首选：

        i.      二甲双胍 加 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2-I）或

      ii.      二甲双胍 加 利拉鲁肽

    b)   次选：二甲双胍 加 二肽基肽酶4抑制剂（DDP-4-RA）

    c)   再选：二甲双胍 加 噻唑烷二酮类或磺酰脲类或胰岛素

24.有低血糖风险或病史的2型糖尿病患者要避免的降糖药是什么？

    a)   磺酰脲类或胰岛素

25.避免体重增加的降糖药有哪些？

    a)   首选：

        i.      二甲双胍 加 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2-I）或

      ii.      二甲双胍 加 利拉鲁肽

    b)   次选：二甲双胍 加 二肽基肽酶4抑制剂（DDP-4-RA）

26.经济上有困难时，如何选择降糖药？

    a)   首选：

        i.      二甲双胍

    b)   次选：二甲双胍 加 噻唑烷二酮类或磺酰脲类

    c)   再选：二甲双胍 加 胰岛素

27.2型糖尿病患者使用胰岛素的指征有哪些？

    a)   初始治疗：

        i.      HbA1C≥9.5-10（80.3-86mmol/L）

      ii.      空腹血糖≥250mg/dl（13.9mmol/L）

     iii.      随机血糖≥300mg/dl（16.7mmol/L）

      iv.      酮尿

        v.      体重下降

    b)   口服降糖药无效：

        i.      HbA1C≥8.5

      ii.      持续有症状

28.如何计算2型糖尿病基础胰岛素剂量？

    a)   10U或

    b)   0.1-0.2U/kg/天

29.如何调整2型糖尿病基础胰岛素剂量？

    a)   每3天增加10%或2-4U

    b)   最大剂量：1U/kg/天（长效或中效胰岛素）

30.2型糖尿病使用基础胰岛素后血糖控制还是不满意，怎么办？

    a)   餐前加短效胰岛素或

    b)   改用混合胰岛素，早餐前和晚餐前

31.开始给予餐前胰岛素的原则是什么？

    a)   先从主餐开始

    b)   如效果不佳，逐渐增加到另外的两餐

32.如何计算初始餐前短效胰岛素剂量？

    a)   主餐前4U或

    b)   0.1U/kg或

    c)   10%基础胰岛素

33.开始餐前胰岛素时，需要从基础胰岛素剂量中减去吗？

    a)   HbA1C<8：

        i.      需要

    b)   HbA1C≥8：

        i.      不需要

34.如何调整餐前胰岛素？

    a)   每3天增加1-2U或

    b)   10-15%餐前剂量

35.使用主餐前胰岛素3个月后，血糖仍未达标怎么办？

    a)   按开始主餐前胰岛素方案增加和调整其它两餐的餐前胰岛素

36.如2型糖尿病患者在经上述基础和3餐前胰岛素治疗，血糖控制还不满意怎么办？

    a)   内分泌科会诊

37.如何将基础胰岛素转换成混合胰岛素？

    a)   将基础胰岛素分成2份：

    b)   早餐前2/3，晚餐前1/3

38.如何调整混合胰岛素？

    a)   每3天增加1-2U或

    b)   增加10-15%每餐前剂量

39.如2型糖尿病患者在使用混合胰岛素3个月后，血糖控制还不满意怎么办？

    a)   内分泌科会诊

40.使用胰岛素治疗2型糖尿病时，如发生低血糖如何调整胰岛素？

    a)   将与低血糖发生时间相关的胰岛素量减少4U或10%

儿童2型糖尿病：

41.儿童2型糖尿病治疗标准是什么？

    a)   HbA1C =<7（53mmol/mol）

42.儿童2型糖尿病在哪些情况下可以将HbA1C控制在6.5以下？

    a)   病程短

    b)   没有低血糖风险

    c)   只通过生活方式调整控制血糖

    d)   只服用二甲双胍

43.儿童2型糖尿病患者应该什么时候开始降糖药？

    a)   明确诊断时

44.目前治疗儿童2型糖尿病主要降糖药物是什么？

    a)   二甲双胍

    b)   胰岛素

45.儿童2型糖尿病首选口服降糖药是什么？

    a)   单联药：二甲双胍

46.儿童2型糖尿病在什么情况下需要双联药物？

    a)   空腹血糖≥250mg/dl（13.9mmol/L）

    b)   HbA1C≥8.5%（69mmol/mol）

    c)   典型症状

    d)   体重下降

47.儿童2型糖尿病双联药物是什么？

    a)   二甲双胍+基础胰岛素

48.儿童2型糖尿病在开始降糖治疗后要做什么检查？

    a)   胰腺自身抗体

49.为什么儿童2型糖尿病需要***自身抗体检查？

    a)   排除1型糖尿病

50.1型糖尿病常见的胰腺自身抗体有哪些？

    a)   IAA

    b)   ICA

    c)   GAD

    d)   IA-2

    e)   IA-2-beta

    f)   ZnT8

51.儿童2型糖尿病与1型糖尿病有什么区别？

    a)   见表5/6

52.如果儿童2项糖尿病患者不能服用二甲双胍或二甲双胍无效，应如何处理？

    a)   开始基础胰岛素治疗

53.儿童2型糖尿病使用基础胰岛素最大剂量是多少？

    a)   1.5U/kg/天

54.儿童2型糖尿病使用基础胰岛素最大剂量效果不佳，下一步措施是什么？

    a)   开始使用餐前胰岛素

55.使用二甲双胍和基础胰岛素儿童糖尿病患者血糖控制满意后，应如何处理？

    a)   每3天减基础胰岛素10-30%

    b)   最终停止基础胰岛素

老年糖尿病：

56.老年糖尿病患者发生老年综合征风险较高。什么是老年综合征？

    a)   多重用药

    b)   认知障碍

    c)   尿失禁

    d)   摔伤

    e)   疼痛

57.老年人（>65岁）在糖尿病管理中要注意什么？

    a)   初次就诊时就要在认知，痴呆，和抑郁方面进行评估

    b)   以后每年一次

    c)   一定要避免低血糖

58.老年人血糖控制标准是什么？

    a)   一般情况好，没有认知和功能障碍，没有严重慢性病：

        i.      HbA1C =<7.5

      ii.      空腹血糖：90-130mg/dl（5.0-7.2mmol/L）

     iii.      睡觉前：90-150mg/dl（5.0-8.3mmol/L）

    b)   一般情况较差，轻中度认知和功能障碍，多个慢性病：

        i.      HbA1C =<8.0

      ii.      空腹血糖：90-150mg/dl（5.0-8.3mmol/L）

     iii.      睡觉前：100-180mg/dl（5.6-10mmol/L）

    c)   一般情况相当差差，严重认知和功能障碍，严重慢性病：

        i.      HbA1C =<8.5

      ii.      空腹血糖100-180mg/dl（5.6-10mmol/L）

     iii.      睡觉前：110-200mg/dl（6.1-11.1mmol/L）

59.老年人糖尿病药物治疗时要注意什么？

    a)   尽量避免容易导致低血糖的药：

        i.      磺酰脲类

      ii.      胰岛素

    b)   HbA1C指标不要太低

    c)   治疗方案要尽量简单化

60.什么时候需要考虑对老年糖尿病患者治疗方案进行简化？

    a)   低血糖严重或反复出现

    b)   血糖波动幅度大

    c)   认知明显下降

    d)   经济条件改变

61.老年糖尿病患者简化降糖方案原则是什么？

    a)   睡前不要给短效胰岛素

    b)   尽量先停止餐前胰岛素

    c)   可能情况下，完全停用胰岛素

62.老年糖尿病患者需要减口服降糖药时应如何处理？

    a)   逐渐减量或停药

    b)   每3个月复查一次

63.老年糖尿病患者需要减胰岛素时应如何处理？

    a)   基础胰岛素：

        i.      将晚餐前胰岛素换成早餐前

      ii.      然后检查1个星期的空腹血糖

     iii.      如50%在标准以上，加2U

      iv.      如有2次以上血糖低于80mg/dl（4.4mmol/L）见2U

        v.      一周后再评估，直到稳定

      vi.      然后每3个月评估一次（HbA1C）

    b)   餐前胰岛素：

        i.      如餐前胰岛素>10U：减少50%

      ii.      如餐前胰岛素<10U：停止

     iii.      每两周评估和调节一次：

            1.   如50%餐前检测值超过标准，增加胰岛素或降糖药

            2.   如每周有>2次低于90mg/dl（4.9mmol/L），减少2U

    c)   混合胰岛素：

        i.      早餐前给予70%全天胰岛素剂量

      ii.      每两周评估和调节一次：

            1.   如50%餐前检测值超过标准，增加胰岛素或降糖药

            2.   如每周有>2次低于90mg/dl（4.9mmol/L），减少2U

64.老年糖尿病患者需要同时减胰岛素和口服降糖药时应如何处理？

    a)   先简化胰岛素剂量直至停用

    b)   同时可以增加口服降糖药剂量

    c)   如无效，加用其它口服降糖药

    d)   根据血糖控制标准，逐渐减量至最小维持量

参考文献：

美国糖尿病学会（ADA）2019指南：https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1

美国临床内分泌医生学会（ACLE）和内分泌学会（AAE）2019指南：https://www.aace.com/disease-state-resources/diabetes/clinical-practice-guidelines-treatment-algorithms/comprehensive

UpToDate：

https://www.uptodate.com/home/uptodate-login