临床思维——这份现病史的问题仅仅是主诉比较口语化吗？

原题：临床思维——这份现病史什么问题？

这是个消化科的患者。现病史如下：

学生的回答如下

学生的观点：

1、对于昏迷的描述不细；

2、外院治疗经过不详细；

3、医学名词使用不规范；

4、没有体现出鉴别诊断的思路——这点不错，写现病史不是为写而写，要体现诊断思路；

我的意见：

虽然主诉、现病史有很多课本上的具体要求。但是最起码的是要说明故事的来龙去脉。写现病史要反映出医生的思路，主要矛盾是什么。该患者本次入院主要原因除了昏迷，还有呼吸衰竭后机械通气。因此应该主要围绕本次发病的情况进行描述，1年前的病情是否与本次发病有关尚不明确，不用做太多纠结。

举个更明显的例子，有些主诉是“反复咳嗽咳痰10年，痰中带血1个月”，现病史围绕慢性支气管写了很多，最后入院诊断考虑是个肺癌。对于这样的病例，无论主诉、现病史从何时开始写，主要讨论的是“痰中带血1个月”。

诊疗经过中最重要的内容是给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。为什么会气管插管，没有描述清楚，单是看几个外院诊断，没有客观检查指标支持，不能说清楚插管的原因。插管以后治疗效果怎么样，脱机拔管没有，没有说明。“有所缓解”是哪方面缓解，还是指脱机拔管。顺利脱机拔管不应该只是勉强的“有所缓解”，可以算是“明显缓解”了。为什么患者还要到我们医院就诊，目的是什么，不能单用“为求进一步诊治”收入院。