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危重急救

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聊聊电除颤那点事 [精华]

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楼主 清风许得几度凉
清风许得几度凉
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说起来电复律,不少小朋友可能会是一头雾水,这个幻灯片里面很多是官方的名词解释,如果不了解心脏的电生理,可能看起来百思不得解,我会尽量把这些复杂的心电理论换成简单的话来进行表达描述。

其实心电图(ECG)我们可以这样来理解:

心脏的活动可以理解成心脏电活动及心脏的机械活动两大部分。

心脏的正常起搏点在窦房结,然后起搏信号沿着房室结、希氏束、左束支及右束支到达了包绕整个心脏的普肯耶纤维网,从而发生了电生理活动和机械活动,心电活动在前,机械活动在后。

但是由于异位起搏点(除了窦房结发出的电冲动都是异位起搏点)的自律性远远高于窦房结,或一些其他的病理生理改变。

导致心脏的电活动和机械活动完全(不完全)出现严重障碍。

这个时候给予心脏一个能承受的住的强大电流,让所有的心肌细胞瘫痪(绝对不应期),从而让窦房结重新发号施令,这就是我们所说的电复律/电除颤。

说起来电复律种类,这其中有三种分类方法:

根据电极板放置的位置,我们可以分成胸内和胸外,其中我们最常使用的就是经胸壁间接直流电复律。

如果按照电流脉冲与R波是否同步,我们可以分为同步电复律及非同步电复律,而非同步电复律有一个更广为人知的名称“电除颤”。

关于非同步直流电复律,虽然不是我们学习的重点,但是我们还是稍微的了解一下基本原理。

正常的心脏电生理应该是窦房结发出电冲动,然后心房产生机械运动,在心电图上反应出来的就是P波,接着沿着结间束到达房室结,最后到达浦肯野纤维网,心室产生机械运动,心电图上反应出来的就是QRS-T波群。

在这期间,P-R间期是心房除极到心室除极开始之前的时间,Q-T间期是心室除极和复极所需要的时间。

在以上的心电的机械运动中,R波的降支到T波的开始,心脏是没有任何正常电活动的(绝对不应期),所以如果在这个时候放电就可以消除所有的异位起搏点。

若是在T波前20-30ms内放电,则容易诱发新的心律失常。

所谓的单相波除颤仪就是:

单向波形由单极发出电流从一个电极单相流到另一个电极。

根据脉冲降低到零的速率进一步分类单向缓冲正弦波形(MDS)和单相切角指数波形(有的称单向方波)(MTE),目前仍在临床使用的单相波除颤仪绝大多数属于MDS除颤仪。

单相波除颤仪主要有两个缺点:

①除颤需要的能量水平比较高,电流峰值比较大,对心肌可能造成一定程度的损伤;

②对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能,特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳。

双向波形除颤仪是:

电流在两相流动,第一相是从一个电极流向另一个电极,然后再从另一个通路流回。

根据电流脉冲波形的不同,双相波除颤仪又分为双相切角指数波形(BTE)除颤仪和双相方波形(RLB)除颤仪。

与MDS相比,BTE可以维持一定的有效电流,提高了首次除颤的成功率。

由于电流峰值较低,因此它对心肌功能的损害程度也是较轻的。

RLB则通过所谓“数码电阻桥”技术,自动测量人体经胸阻抗,快速调节除颤仪内部的数控阻抗,以使总阻抗(机内阻抗+经胸阻抗)保持不变,进而维持除颤电流的“恒定”。

上面都是一些关于除颤仪的基础知识,接下来就进入下一个环节,心电图。

这里我们先拿“房扑”入手,心房扑动是一种房性心动过速与心房颤动之间的心律失常。有不少小朋友一看心电图,可以说除了室颤和室扑,其他一个异常心电图都叫不上来名字。

所谓房扑,其实就是心房乱动,正常心房的机械运动会在心电图上体现为P波,那么既然心房的机械功能紊乱,那么在心电图上就会产生许多这样的波,在这里,我们将这些波叫做F波(Flutter)。

为什么要叫这些波是F波呢,记住英文单词“Fly”就可以了,这些波大小、形态、间距都差不多,就像小鸟飞翔的翅膀一样,所以我们叫他Fly 波。

而房颤,又无非是房扑的Plus版本,房颤依旧是心房不规律的进行机械运动。

但是房颤的机械运动远远没有房扑的规则,所以我们将房颤的心电图特点归纳为:心律绝对不齐,P-P间期不等,或P波消失,代之以大小不等、形态不同的f波。

说起房颤,大家可能都会想到一个词“脉搏短绌”,房颤为什么会出现脉搏短绌呢,我们在这里稍微的解释一下:

心室有节律性地收缩和舒张引起动脉中的容积和压力发生改变,心室将血液挤向外周血管,引起血管发生扩张和回缩的搏动,这种搏动在浅动脉上可以被触摸到,就是脉搏。

正常人的脉率和心率是相等的,但房颤患者的心房率一般都在200次以上,由于房室结的保护作用(关卡效应),实际上心室不会收缩和舒张那么多次,那么患者的动脉搏动的次数是要少于心房机械运动次数的,这个现象的学名就是脉搏短绌。

关于室颤和室扑的心电图想必大家一眼就可以看出来吧。

P-QRS-T波群消失,取而代之的事快速而相对规整的大振幅波(室扑);

形态、振幅、间隔完全不相等的震颤波(室颤)。看到这里,想必大家好像有种似曾相识的感觉。


没错,扑动在心电图上的描述是相对规则,而颤动则是完全不相等。

关于室颤,我们就要聊一下粗颤和细颤的区别。

简单来说,粗颤一般是在患者刚发生室颤的时候心电图,这个时候心脏缺氧程度还不算太严重,还能比较“有劲”的蠕动。

关于粗颤和细颤,我们的分隔点就是颤波的振幅,大于0.5mv是粗颤。

啥,你又忘了0.5mv是多大?

心电图(走纸速度为25mm/s)上一个小格横轴的时间是0.04秒。一个小格的纵轴是0.1mv。


也就是说,0.5mv就是五个小格=一个大格。

综上所述,我们应该如何将心脏细颤转化为粗颤呢?

IB类抗心律失常药物利多卡因和肾上腺素可以让室颤波变大,易于转复。

关于除颤时机,在2015版美国心脏协会给出的指南中,明确指出:

当可以立即取得除颤仪时,对于有目击的成人心脏骤停,应尽快使用除颤仪。

若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停,或不能立即取得除颤仪时,应该在他人前往获取以及准备 AED 的时候开始心肺复苏。

而且视患者情况,应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。

嗯,上面这段话翻译一下就是:

能在室颤发生的时候除就尽早除,如果没有除颤仪就先做胸外按压。

忽然想来之前有小朋友问我心三联和呼三联是什么:
心三联是指肾上腺素、阿托品、利多卡因。

呼三联指可拉明、洛贝林、回苏灵(注射用盐酸二甲弗林)。

肾上腺素又称副肾,适用于抢救过敏性休克、心脏骤停、治疗支气管哮喘等。

阿托品为M-受体阻断剂,可解除迷走神经对心脏的抑制。

利多卡因适用于急性心肌梗塞后室性早搏和室性心动过速,亦可用于洋地黄类中毒等引起的室性心律失常,对室上性心律失常通常无效。

洛贝林适用于窒息、吸入麻醉剂及其他中枢抑制药的中毒等引起的呼吸衰竭。

可拉明适用于中枢性呼吸及循环衰竭。

回苏灵用于治疗各种原因引起的中枢性呼吸衰竭。

划重点,电极板放置的位置分别有两个选择,一个是在患者正面躺着的时候,另一种则是侧卧位。


关于除颤仪手柄的拿法,有一个小技巧可以和大家分享一下:

我们都知道,大部分人都是右惯手。

所以厂家在设计的时候,就将我们常用的充电按钮放在了右手的手柄上  Emmmm....

关于体内电复律:

体内电复律常见于心脏手术或急症开胸抢救的患者,一个电极板放置在右室面,另一个电极板置于心尖部。

由于电极板紧贴心室壁,所需能量较小,可反复应用,常为20~30J,一般不超过70J。


参考资料:

[1]周明, 何小军, 郭伟, 郝锋(编译). 2017年美国心脏协会关于成人基本生命支持和心肺复苏质量的重点更新——美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南更新. 中华急诊医学杂志. 2017,26(12): 1371-1373.

[2]杨宝峰.药理学[M].人民卫生出版社:北京,2013

[3]王辰,王建安.内科学[M].人民卫生出版社:北京,2015





  • 电除颤 科内 (1).pdf(3548.05k)
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2019-08-25 08:08 浏览 : 12757 回复 : 47
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前来学习。

2019-08-25 09:20
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有R波就用同步电复律,没有R波的室颤就要用非同步电复律。

同步直流电复律:同步电复律使用传感器来施以与QRS波形的波峰同步的电击(例如:R波的最高点)。当“同步”选项被启动,操作者按下“电击”按钮施以一次电击。在除颤器/电复律器施以电击前可能会有延迟,因为该装置需要将电击与患者QRS波形中的R波的波峰同步。同步避免了在心脏复极化期间(ECG上以T波表示)施以电击,从而避免在心室的易损期(复极化期间)放电而导致室颤。

非同步电复律(电除颤):心室颤动时,心室肌所处激动位相很不一致,一部分心肌尚在不应期,而另一部分已经复极,故在任何时候给予高电压强电流都能使所有心肌除极,称为非同步电复律。简单地讲,非同步电复律是指在操作者按下“电击”按钮使机器放电时迅速施以电击。因此,电击可能在心动周期中随时来临。


2019-08-25 14:17
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刘亚祺 编辑于 2019-08-25 14:21
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楼主 清风许得几度凉
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风流倜傥刘大福

有R波就用同步电复律,没有R波的室颤就要用非同步电复律。

同步直流电复律:同步电复律使用传感器来施以与QRS波形的波峰同步的电击(例如:R波的最高点)。当“同步”选项被启动,操作者按下“电击”按钮施以一次电击。在除颤器/电复律器施以电击前可能会有延迟,因为该装置需要将电击与患者QRS波形中的R波的波峰同步。同步避免了在心脏复极化期间(ECG上以T波表示)施以电击,从而避免在心室的易损期(复极化期间)放电而导致室颤。

非同步电复律(电除颤):心室颤动时,心室肌所处激动位相很不一致,一部分心肌尚在不应期,而另一部分已经复极,故在任何时候给予高电压强电流都能使所有心肌除极,称为非同步电复律。简单地讲,非同步电复律是指在操作者按下“电击”按钮使机器放电时迅速施以电击。因此,电击可能在心动周期中随时来临。



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2019-08-25 21:49 来自 Android客户端
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