说起来电复律，不少小朋友可能会是一头雾水，这个幻灯片里面很多是官方的名词解释，如果不了解心脏的电生理，可能看起来百思不得解，我会尽量把这些复杂的心电理论换成简单的话来进行表达描述。

其实心电图（ECG）我们可以这样来理解：

心脏的活动可以理解成心脏电活动及心脏的机械活动两大部分。

心脏的正常起搏点在窦房结，然后起搏信号沿着房室结、希氏束、左束支及右束支到达了包绕整个心脏的普肯耶纤维网，从而发生了电生理活动和机械活动，心电活动在前，机械活动在后。

但是由于异位起搏点（除了窦房结发出的电冲动都是异位起搏点）的自律性远远高于窦房结，或一些其他的病理生理改变。

导致心脏的电活动和机械活动完全（不完全）出现严重障碍。

这个时候给予心脏一个能承受的住的强大电流，让所有的心肌细胞瘫痪（绝对不应期），从而让窦房结重新发号施令，这就是我们所说的电复律/电除颤。

说起来电复律种类，这其中有三种分类方法：

根据电极板放置的位置，我们可以分成胸内和胸外，其中我们最常使用的就是经胸壁间接直流电复律。

如果按照电流脉冲与R波是否同步，我们可以分为同步电复律及非同步电复律，而非同步电复律有一个更广为人知的名称“电除颤”。

关于非同步直流电复律，虽然不是我们学习的重点，但是我们还是稍微的了解一下基本原理。

正常的心脏电生理应该是窦房结发出电冲动，然后心房产生机械运动，在心电图上反应出来的就是P波，接着沿着结间束到达房室结，最后到达浦肯野纤维网，心室产生机械运动，心电图上反应出来的就是QRS-T波群。

在这期间，P-R间期是心房除极到心室除极开始之前的时间，Q-T间期是心室除极和复极所需要的时间。

在以上的心电的机械运动中，R波的降支到T波的开始，心脏是没有任何正常电活动的（绝对不应期），所以如果在这个时候放电就可以消除所有的异位起搏点。

若是在T波前20-30ms内放电，则容易诱发新的心律失常。

所谓的单相波除颤仪就是：

单向波形由单极发出电流从一个电极单相流到另一个电极。

根据脉冲降低到零的速率进一步分类单向缓冲正弦波形（MDS）和单相切角指数波形（有的称单向方波）（MTE），目前仍在临床使用的单相波除颤仪绝大多数属于MDS除颤仪。

单相波除颤仪主要有两个缺点：

①除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌可能造成一定程度的损伤；

②对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳。

双向波形除颤仪是：

电流在两相流动，第一相是从一个电极流向另一个电极，然后再从另一个通路流回。

根据电流脉冲波形的不同，双相波除颤仪又分为双相切角指数波形（BTE）除颤仪和双相方波形（RLB）除颤仪。

与MDS相比，BTE可以维持一定的有效电流，提高了首次除颤的成功率。

由于电流峰值较低，因此它对心肌功能的损害程度也是较轻的。

RLB则通过所谓“数码电阻桥”技术，自动测量人体经胸阻抗，快速调节除颤仪内部的数控阻抗，以使总阻抗（机内阻抗+经胸阻抗）保持不变，进而维持除颤电流的“恒定”。

上面都是一些关于除颤仪的基础知识，接下来就进入下一个环节，心电图。

这里我们先拿“房扑”入手，心房扑动是一种房性心动过速与心房颤动之间的心律失常。有不少小朋友一看心电图，可以说除了室颤和室扑，其他一个异常心电图都叫不上来名字。

所谓房扑，其实就是心房乱动，正常心房的机械运动会在心电图上体现为P波，那么既然心房的机械功能紊乱，那么在心电图上就会产生许多这样的波，在这里，我们将这些波叫做F波（Flutter）。

为什么要叫这些波是F波呢，记住英文单词“Fly”就可以了，这些波大小、形态、间距都差不多，就像小鸟飞翔的翅膀一样，所以我们叫他Fly 波。

而房颤，又无非是房扑的Plus版本，房颤依旧是心房不规律的进行机械运动。

但是房颤的机械运动远远没有房扑的规则，所以我们将房颤的心电图特点归纳为：心律绝对不齐，P-P间期不等，或P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波。

说起房颤，大家可能都会想到一个词“脉搏短绌”，房颤为什么会出现脉搏短绌呢，我们在这里稍微的解释一下：

心室有节律性地收缩和舒张引起动脉中的容积和压力发生改变，心室将血液挤向外周血管，引起血管发生扩张和回缩的搏动，这种搏动在浅动脉上可以被触摸到，就是脉搏。

正常人的脉率和心率是相等的，但房颤患者的心房率一般都在200次以上，由于房室结的保护作用（关卡效应），实际上心室不会收缩和舒张那么多次，那么患者的动脉搏动的次数是要少于心房机械运动次数的，这个现象的学名就是脉搏短绌。

关于室颤和室扑的心电图想必大家一眼就可以看出来吧。

P-QRS-T波群消失，取而代之的事快速而相对规整的大振幅波（室扑）；

形态、振幅、间隔完全不相等的震颤波（室颤）。看到这里，想必大家好像有种似曾相识的感觉。

没错，扑动在心电图上的描述是相对规则，而颤动则是完全不相等。

关于室颤，我们就要聊一下粗颤和细颤的区别。

简单来说，粗颤一般是在患者刚发生室颤的时候心电图，这个时候心脏缺氧程度还不算太严重，还能比较“有劲”的蠕动。

关于粗颤和细颤，我们的分隔点就是颤波的振幅，大于0.5mv是粗颤。

啥，你又忘了0.5mv是多大？

心电图（走纸速度为25mm/s）上一个小格横轴的时间是0.04秒。一个小格的纵轴是0.1mv。

也就是说，0.5mv就是五个小格=一个大格。

综上所述，我们应该如何将心脏细颤转化为粗颤呢？

IB类抗心律失常药物利多卡因和肾上腺素可以让室颤波变大，易于转复。

关于除颤时机，在2015版美国心脏协会给出的指南中，明确指出：

当可以立即取得除颤仪时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤仪。

若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得除颤仪时，应该在他人前往获取以及准备 AED 的时候开始心肺复苏。

而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。

嗯，上面这段话翻译一下就是：

能在室颤发生的时候除就尽早除，如果没有除颤仪就先做胸外按压。

忽然想来之前有小朋友问我心三联和呼三联是什么：
心三联是指肾上腺素、阿托品、利多卡因。

呼三联指可拉明、洛贝林、回苏灵（注射用盐酸二甲弗林）。

肾上腺素又称副肾，适用于抢救过敏性休克、心脏骤停、治疗支气管哮喘等。

阿托品为M-受体阻断剂，可解除迷走神经对心脏的抑制。

利多卡因适用于急性心肌梗塞后室性早搏和室性心动过速，亦可用于洋地黄类中毒等引起的室性心律失常，对室上性心律失常通常无效。

洛贝林适用于窒息、吸入麻醉剂及其他中枢抑制药的中毒等引起的呼吸衰竭。

可拉明适用于中枢性呼吸及循环衰竭。

回苏灵用于治疗各种原因引起的中枢性呼吸衰竭。

划重点，电极板放置的位置分别有两个选择，一个是在患者正面躺着的时候，另一种则是侧卧位。

关于除颤仪手柄的拿法，有一个小技巧可以和大家分享一下：

我们都知道，大部分人都是右惯手。

所以厂家在设计的时候，就将我们常用的充电按钮放在了右手的手柄上  Emmmm....

关于体内电复律：

体内电复律常见于心脏手术或急症开胸抢救的患者，一个电极板放置在右室面，另一个电极板置于心尖部。

由于电极板紧贴心室壁，所需能量较小，可反复应用，常为20~30J，一般不超过70J。

参考资料：

[1]周明, 何小军, 郭伟, 郝锋(编译). 2017年美国心脏协会关于成人基本生命支持和心肺复苏质量的重点更新——美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南更新. 中华急诊医学杂志. 2017,26(12): 1371-1373.

[2]杨宝峰.药理学[M].人民卫生出版社:北京,2013

[3]王辰,王建安.内科学[M].人民卫生出版社:北京,2015

• 电除颤 科内 (1).pdf(3548.05k)

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