这个心电图诊断什么病？结果已公布

答案及视频已公布

患者：男性。

年龄：64岁。

主诉:阵发性胸痛半年，加重3天

现病史:患者半年前情绪激动后发作胸闷，伴气喘，位于胸骨后，为噎堵感，无心悸出汗，无胸痛及放射痛，无恶心、呕吐，测血压为210/140mmhg，立即至当地医院就诊，给予输液治疗（具体不详），症状持续1小时后缓解，择期行冠脉造影检查提示冠脉未见明显意义狭窄出院后患者口服“阿司匹林、地尔硫卓”，近半年未发作上述症状。近半月患者情绪烦躁，睡眠差，近3天来患者反复发作胸闷症状，含服“速效救心丸”5分钟后症状缓解，20小时前患者情绪激动后再次发作上述症状，伴大汗，濒死感，立即至当地县医院”就诊，心电图提示“V1-V4St段抬高”，肌钙蛋白升高，完善急诊冠脉造影提示冠脉造影（结果暂时保密），患者胸痛症状持续存在不缓解，为求进一步诊治，前来我院，遂以收入院。

既往史:既往“高脂血症”病史6年，平素饮食控制未监测血脂情况。“高血压”病史半年，血压最高达210/140mmHg，口服“硝苯地平缓释片20mg2/日”控制血压波动于120/70mmhg，近半月患者未服用任何药物血压维持在120/70mmg左右无冠心病、糖尿病等慢性病史，无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无外伤史，无手术史，无输血史，预防接种史不详，无药物食物花粉等过敏史。

个人史:原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。吸烟史30年，平均20支/天，无嗜酒史，无冶游史，无放射性物质、毒物接触史

婚姻史:已婚，育有1子-女，配偶健康状况良好

家族史:父母均体健，弟弟、妹妹及1子等家人体健；家族中无类似疾病；否认糖尿病、血等厅性遗传性病中。

体格检查：体格检查

T36.3℃P76次/分R18次/分BP157/112Hmmg

一般情况:发育良好，营养中等，神志清醒，言语流利，自主体位，无特殊面容，查体合作。

皮肤粘膜、淋巴结:全身皮肤粘膜:色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。

头部:头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，角膜正常，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙齿正常，无牙痛，口腔黏膜正常，无溃疡，咽部正常，双侧扁桃体正常，无脓苔，悬雍垂居中。

颈部:抵抗感无，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，甲状腺正常，弥散性结节无，气管居中。

胸部:胸廓对称，心前区膨隆无，双侧呼吸运动对称肋间隙正常，语颤对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音，胸膜摩擦音无心前区无隆起，心尖搏动正常，心脏无震颤，叩诊心界正常，心率76次/分，心律齐，心音:第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊未闻及杂音。

腹部:腹部外形正常，无胃型，无肠型及无蠕动波，腹软，无压痛、无反跳痛，无腹部包块，肝脏触诊未触及，胆囊未触及，脾未触及肿大，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常。

肛门及外生殖器:正常。

脊柱四肢:脊柱四肢外形正常，无关节红肿，双下肢无水肿。

神经系统:四肢肌力正常，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射阴性

入院心电图:窦性心律，I、AVL、V1-V5T波倒置。

诊断：？？？？

附视频与相关图片

诊断：应激性心肌病

1.应激性心肌病（心碎综合征&Takotsubo综合征TTS）：是一种急性可逆性心力衰竭综合征，因其临床病程具有自限性，最初被认为是一种良性疾病，但现在认为与严重并发症相关，如室性心律失常、系统性血栓栓塞和心源性休克等。由于意识和认识的提高，应激性心肌病的发病率一直在上升，因为可能存在诊断不足，实际发病率尚不清楚，临床问诊非常重要，尤其是病史往往能提供诊断方向。1990年，日本学者左藤（Sato，H）等首次命名了TTS。其命名来自于日语中的“章鱼篓”，因收缩期左心室形状类似于章鱼篓而来（图

），亦称为“心碎综合征”、“心尖球形综合征”或“应激性心肌病”。TTS症状为急性胸痛并出现急性心肌梗死（AMI）的典型心电图改变，但冠脉正常，左室造影出现特殊改变：收缩期基底部代偿性收缩增强，心尖运动减弱呈球形，而这种异常的左心室室壁运动在2周后可完全恢复正常。

TTS与急性冠脉综合征（ACS）有相似的症状、心电图改变、心肌标志物升高，且院内死亡率与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高心肌梗死（NTSEMI）相似。

2.TTS的症状和体征：TTS发病前常有强烈的精神或躯体应激。应激距离发病数分钟到数小时不等。患者可出现类似ACS的剧烈胸痛、胸骨后压榨感、呼吸困难和晕厥，部分患者以心力衰竭为首发症状。但缺血性卒中或癫痫发作的患者，常因意识丧失、神经系统并发症或突然的血流动力学不稳定而没有胸痛症状。由情绪应激促发的患者常出现胸痛及心悸。另一种亚型的TTS患者可表现为其并发症的症状，如心衰、肺水肿、心源性休克或心脏骤停。

3.TTS的病理生理：TTS的病理生理机制尚不完全明确，但大量证据显示，交感神经激活是发病的核心机制。大多数情况下，可以找到诱发TTS的情绪或躯体因素，而后者更常见，如图3。值得注意的是，男性患者躯体压力事件更多见，而女性患者更容易受到情绪诱因的影响。

4.TTS的类型：最常见的TTS类型包括典型的心尖球形，以及非典型的心室中层、基底或局灶性室壁运动模式，此外，还有双心室（心尖和右室）、右室和整体三种TTS。

目前证实，非典型TTS患者通常发生在更年轻患者中，患者倾向于有神经系统并存症，B型利钠肽（BNP）不高，左心室射血分数（LVEF）正常，ST压低更多见。典型TTS的年死亡率更高，而远期死亡率没有差异。住院期间并发症的发生率二者无差别。

5.Takotsubo综合征的诊断：TTS的诊断常常具有挑战性，因为其临床表现、心电图异常以及生物标志物缺乏特异性，与AMI非常相似。目前缺乏一种良好、可靠的非侵入性工具以进行TTS的快速诊断，左心室造影被认为是排除或确诊TTS的“金标准”。

2018Takotsubo综合征国际专家共识指出，出现ST段抬高的患者应接受紧急冠状动脉造影和左心室造影以排除AMI。而非ST段抬高的患者可考虑应用InterTAK诊断评分。评分低（InterTAK≤70分）者应进行造影，评分高（InterTAK≥70分）者应考虑经胸超声心动图。TTS的国际诊断标准。InterTAK诊断标准

1.患者表现为短暂的左心室功能障碍（运动功能减退、运动不能或运动障碍）表现为心尖球形或心室中段、基底部或局部室壁运动异常；右心室可能受累；局部室壁运动异常通常超出单个心外膜血管分布。

2. Takotsubo综合征事件之前存在情绪或（和）躯体诱因，但并非必须条件。

3.神经系统疾病（如蛛网膜下腔出血、卒中/TIA或癫痫发作）和嗜铬细胞瘤可能会成为 Takotsubo综合征的诱因。

4.新出现的心电图异常，包括ST段抬高、ST段压低、T波倒置和QTC延长；罕见的情况下，可无任何心电图改变。

5.心脏生物标志物（肌钙蛋白和肌酸激酶）水平在大多数情况下适度升高；脑利钠肽水平明显升高是常见的。

6. Takotsubo综合征和明显的冠状动脉疾病并不矛盾，可能存在于同一名患者。

7.无感染性心肌炎的证据。

8.绝经后女性比例较高。

诊断标准：

一：心电图诊断标准：ST段抬高占44%，ST段压低占8%，T波倒置占41%，左束支传导阻滞占5%。与ACS相比，TTS在几天到几周内可出现短暂的动态变化，从ST段抬高（若存在）到T波倒置和QT间期延长。

（1）ST段抬高

TTS的ST段抬高定位和范围取决于心肌损伤的位置。通常位于心前区、侧壁和心尖部导联。TTS的ST段抬高通常位于心前导联V2-V5，肢体导联Ⅱ、aVR，而前壁STMEI则位于V1-V4以及Ⅰ、aVL导联。TTS较少出现V1导联和局限下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）的ST段抬高。

（2）T波倒置和QT间期延长

有些患者入院时无ST段抬高，而是直接表现为T波倒置。与ST段抬高相似，T波倒置的定位是相应部位心肌顿抑的电生理表现，通常可持续数月。

QT间期延长通常可引起尖端扭转室速并预测心源性猝死的发生。

（3）其他心电图变化

病理性Q波形成，QRS低电压，左束支传导阻滞，ST段压低（＜10% TTS患者，＞30%的ACS患者通常提示ACS）

二．生物标志物

TTS患者的心肌损伤标志物升高，升高峰值较典型的ACS明显低。肌钙蛋白值的高低与预后相关，CK仅轻度增高。BNP和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）可在症状出现24-48h后达到峰值，在几个月后恢复。

另外，与心梗相比，在TTS患者中，IL-7升高较IL-6更常见；且一些miRNAs（miR-1、miR-16、miR-26a）也与TTS相关。

三．影像学检查

（1）冠状动脉造影（CAG）和支气管造影

在鉴别TTS和冠状动脉疾病患者时，需对比CAG和心室造影寻找灌注-收缩功能的不符。另外，大概20%的TTS患者可出现左室流出道梗阻（LVOTO），建议行流出道压力测定和左室舒张未压力测定。

（2）超声心动图

超声心动图是评估左室功能、室壁运动异常（RWMAs）的主要方法，还可以检测TTS并发症，如LVOTO。

（3）心脏核磁共振成像

心脏核磁共振成像不仅可以证实典型的局部室壁运动异常，还可以定量左室和右室功能以及并发症的情况（如心包或胸腔积液，左室和右室血栓），并且评估心肌组织（如水肿、炎症、坏死纤维化）。

TTS的心脏核磁共振成像诊断标准包括：典型的室壁运动异常，心肌水肿，没有不可逆的心肌损伤（LGE），而少量的纤维化则是预后差的表现。大部分的TTS患者常在收缩功能异常的区域出现心肌水肿，可能与炎症反应，室壁压力增加和/或组织损伤有关。

治疗：

1.院前治疗

在临床上，TTS与ACS较难鉴别，首诊患者应被转移至有心导管及影像学能力的心脏中心。心源性休克及心脏骤停的患者需要加强护理，QT间期延长及房室传导阻滞的患者需行心电监护。

2.急性期治疗

心尖球形TTS患者出现心源性休克，应立即明确有无LVOTO。在TTS患者中应用儿茶酚胺类药物有20%的死亡率。目前，左西孟旦可以安全有效的用于TTS患者。β受体阻滞剂可改善LVOTO（心动过缓和QTc＞500 ms时慎用）。伊伐布雷定对存在LVOTO的TTS患者可能有益。TTS患者应慎用延长QT间期的药物。

大范围的心尖球形改变是左室血栓形成并发全身栓塞的危险因素，推荐患者在院内进行静脉或皮下抗凝治疗，院外口服抗凝或抗血小板药物治疗。

由于左室功能和心电异常可逆，因此不确定发生过恶性室性心律失常的TTS患者是否需要置入植入式心律转复除颤器（ICD）。对于严重的QT间期延长的恶性室性心律失常可考虑可穿戴除颤仪。

另外，精神障碍（例如抑郁症、焦虑症）在TTS患者中很常见，这些患者可能获益于心理学干预。