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消化内科

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老年男性,长期房颤,右心功能不全,奇怪的肝硬化 [病例帖]

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楼主 cwq119
cwq119
心血管内科
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患者性别:男
患者年龄:74岁
简要病史:8月余前无明显诱因出现腹胀,自测腹围增长6cm,伴双下肢浮肿,左下肢较为明显,范围至髌骨下缘,呈凹陷性,伴阴囊及阴茎肿胀。伴活动后气喘,走缓坡50米可诱发,就诊当地医院,腹部彩超示:肝大,肝内静脉增宽,下腔静脉增宽。考虑为“心功能不全”,予利尿等处理后可缓解数日,后仍反复发生。

7月余前腹胀较前加重,伴双下肢浮肿,呈对称,凹陷性,伴阴囊及阴茎肿胀,伴活动后气喘,伴纳差,伴咳嗽,咳黄痰。就诊当地医院,查“心脏彩超示:1、左室壁节段性运动异常;2、左房、右房扩大;3、左室收缩功能正常低限,左室舒张功能减退;4、心包积液。全腹CT示:大量腹水,双侧胸腔积液。pro-BNP:3317pg/ml,血常规:PLT:46*10^9/L,肝功:总胆红素:67.3umol/L,直接胆红素:46.9umol/L”,予保肝、利尿、纠正电解质等治疗后,腹胀较前未见明显改善转诊我院。

我科住院治疗,查:“(2019-01-23)CRP:79.48↑mg/L。PCT:0.59↑ng/ml。肝功:总胆红素 78.6↑umol/L,直接胆红素 64.0↑umol/L;B型钠尿肽前体:4909.00↑pg/ml。腹水常规+流式细胞:外观 黄色微浑无凝块,多核细胞数 6157*10^6/L,李凡他实验 阴性,有核细胞数 8157.0↑*10^6/L。腹水生化:总蛋白 26.1 g/L。腹水培养:金葡菌。血培养:金葡菌。全腹彩超:肝大,淤血肝?心脏彩超:左心增大,左室舒张功能减退,LVEF值正常范围;右心增大,三尖瓣中-重度反流,右室收缩功能减退;右房压增高,肺动脉高压(中度可能,估计PASP约52mmHg)”,诊断:“心功能不全 慢性淤血性肝损害(淤血性肝硬化可能)并SBP 败血症”,住院期间予“舒普深”抗感染,放腹水、利尿、保肝、降酶、退黄、抗凝、控制心室率、营养心肌、止咳化痰等治疗上述症状好转,复查BNP、肝功、炎症指标较前改善,腹水培养、血培养均为阴性,腹部彩超肝脏恢复正常大小。出院前2周出现胡言乱语、躁动不安、性情改变,考虑:“代谢性脑病可能性大”,予乳果糖灌肠,补充支链氨基酸后症状稍好转(末次住院期间:2019.02.11-2019.02.25)。

出院后仍时感腹胀,规律服用“呋塞米1#qd、螺内酯1#qd”利尿、偶有咳嗽,无畏冷、发热,无浮肿、少尿等不适。入院前2周无明显诱因出现腹胀,进行性加重,腹围进行性增大(具体不详),伴乏力、食欲减退,平卧时气喘、夜间端坐呼吸2-3次后气喘可缓解,咳少许白色泡沫痰,小便量少(具体不详),色深黄,无胸闷、胸痛,无下肢水肿,无腹痛、腹泻,无发热、寒战,无眼黄、皮肤黄等不适,自行服用“呋塞米、螺内酯、复合维生素B、氯化钾片”后,腹胀进展,腹围进行性增大(具体不详)。

体格检查:T36.4℃,P112次/分,R20次/分,BP98/70mmHg。 神清,贫血面容。定向力正常,计算力稍迟钝。肝颈静脉回流征阳性。皮肤黄染,巩膜黄染;左前臂见4*2cm大小瘀斑。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律不齐,第一心音强弱不等,心音低钝,各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆,无压痛、反跳痛,肠鸣音3次/分,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,移动性浊音阳性,双下肢凹陷性浮肿、左下肢明显。双侧阴囊明显水肿。
辅助检查:

2019-06-25 B型钠尿肽测定 717.23 ↑ ng/Ll;D-二聚体定量 5.76 ↑ mg/L;血氨 20.0 umol/L,乳酸 3.60 ↑ mmol/L。

血常规:白细胞计数 4.23 10^9/L,血红蛋白含量 122 ↓ g/L,中性粒细胞百分比 63.1 %,血小板计数 80 ↓ 10^9/L。

凝血全套:凝血酶原时间 24.1 ↑ 秒,活化部分凝血活酶时间 54.3 ↑ 秒,纤维蛋白原定量 1.15 ↓ g/L,凝血酶时间 21.5 ↑ 秒。

生化全套:总胆红素 62.8 ↑ umol/L,γ-谷氨酰基转移酶 91 ↑ U/L,乳酸脱氢酶 512 ↑ U/L,碱性磷酸酶 140 ↑ U/L,肌酸激酶 921 ↑ U/L,尿素 16.41 ↑ mmol/L,肌酐 166.2 ↑ umol/L,尿酸 676.7 ↑ umol/L,葡萄糖 2.99 ↓ mmol/L,直接胆红素 41.5 ↑ umol/L,间接胆红素 21.3 ↑ umol/L,钠 128.5 ↓ mmol/L,同型半胱氨酸 46.74 ↑ umol/L,白蛋白 38.8 ↓ g/L,丙氨酸氨基转移酶 83 ↑ U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 245 ↑ U/L。

肝纤维化四项:透明质酸 546.1 ↑ μg/L,Ⅲ型前胶原N端肽 57.6 ↑ μg/L,层粘连蛋白 1014.1 ↑ μg/L,Ⅳ型胶原 573.5 ↑ μg/L。

2019-06-26 胸腹水常规+流式细胞:外观 淡黄色透明无凝块 ,多核细胞数 43.0 10^6/L,多核细胞百分比 14.6 %,李凡他实验 阴性(-) ,PH 7.0 ,红细胞形态 大致正常 ,红细胞计数 1.8 ↑ 10^9/L,白细胞计数 295.0 ↑ 10^6/L,单个核细胞数 252.0 10^6/L,单个核细胞百分比 85.4 %。

2019-06-27

胸部+全腹部CT平扫:1.双肺肺气肿,左肺上叶肺大疱。2.左肺及右肺中下叶多发慢性炎症,较前吸收。3.右肺上叶后段、左肺上叶尖后段、右肺中叶外侧段多发小结节,建议随访;4.左肺下叶钙化灶。5.双侧胸腔少量积液。6.心影稍增大,心包积液较前增多。7.主动脉及冠状动脉粥样硬化。8.腹盆腔积液,较前增多。9.肝右叶V段、VIII段交界处小囊肿;脾包膜钙化。10.慢性胆囊炎可能,请结合临床。11.考虑双肾囊肿,部分复杂性囊肿。12.考虑阑尾内粪石残留。13.腹壁皮下脂肪层水肿。

下肢动静脉血管彩色多普勒超声(双侧):双下肢动脉内中膜增厚毛糙,多发斑块形成;右侧股浅动脉下段至腘动脉闭塞,周边侧支循环供血,右侧小腿各动脉流速减低;右侧胫后动脉下段闭塞双下肢深静脉普遍性增宽,未见明显血栓形成双下肢深静脉频谱形态异常(右心功能不全?)请结合临床。

2019-07-22 全身PET-CT:

1.脑萎缩;右侧上颌窦轻度炎症;2.双肺上叶肺气肿,左肺上叶肺大泡;双肺慢性炎症;左肺下叶钙化灶;3.左侧胸膜增厚伴代谢增高,考虑炎性病变;双侧胸腔积液; 4.心脏增大,心包积液;主动脉及冠状动脉钙化;双侧乳腺增生; 5.肝Ⅴ、Ⅷ段交界处小囊肿;慢性胆囊炎;双肾多发囊肿(部分复杂囊肿);阑尾粪石;6.腹盆腔少量积液;腹盆腔及全身皮下渗出性改变;7.右侧三角肌局部代谢轻度增高,考虑炎性病变可能。

相关器械检查结果见附件
临床诊断:•1.心功能不全(III级) ,左房右心扩大,心律失常 心房颤动 完全性右束支传导阻滞,继发性肺动脉高压 心包积液•2.慢性淤血性肝损害(淤血性肝硬化可能) 腹水 感染性腹膜炎 3.双侧肺气肿 • 4.动脉粥样硬化  •5.多发肝囊肿  •6.双侧多发单纯性肾囊肿

治疗经过:入院后予退黄,保肝,利尿(呋塞米,螺内酯,托伐普坦),补充白蛋白等治疗,住院期间因出现发热,考虑自发性腹膜炎先后予以头孢哌酮钠舒巴坦钠及美罗培南抗感染,曾输入新鲜冰冻血浆200ml,血小板1u及使用特比澳1支。

2014.11

2019.2.2

2019.2.2

2019.2.2

2019.2.2

2019.6.27

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2019-07-27 16:46 浏览 : 2076 回复 : 6
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cwq119 编辑于 2019-07-27 22:29
  • • 快问快答:为什么哮喘控制维持至少3个月才可考虑降级治疗
楼主 cwq119
cwq119
心血管内科
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第一次发病例帖子,请版主多多见谅,本人为心血管专业,请大家多提提意见,因患者及家属较积极,且存在疑惑,故7.26有肝穿刺。

小结1.患者为老年人,长期慢性房颤,左房右心扩大,下腔静脉扩张,反复因腹水再发住院。肝功能异常查肝炎抗体,自身免疫指标,铜蓝蛋白等均正常,影像学未提示肝硬化但肝纤维化指标及肝脏弹性测量提示肝硬化。

疑惑点:1.患者影像学未提示肝硬化,但肝功能异常,凝血功能异常,血小板低下及贫血,肝纤维化指标及肝脏弹性测量提示肝硬化;2.常见的右心衰利尿效果反应好,规范性治疗多可控制,且多伴胸水,患者腹水较顽固,且反复发作;3.下一步还能做什么(本组有考虑做右心功能检查,心脏磁共振,房颤基因及复查下腔静脉,已让家里人去做心脏彩超及心电图)

2019-07-27 16:59
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cwq119 编辑于 2019-07-27 20:03
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楼主 cwq119
cwq119
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慢性右心衰慢性房颤为主,下腔静脉扩张,顽固性腹水,可疑肝硬化。就是不懂是否有哪个心脏原发病可能,哪里的血流进入腔静脉或是长期房颤导致心衰,或是心肌病?。
2019-07-29 11:01 来自 Android客户端
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楼主 cwq119
cwq119
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心脏磁共振因患者无法配合未能完成

这是病理结果

2019-08-05 16:05
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