患者性别：男
患者年龄：74岁
简要病史：8月余前无明显诱因出现腹胀，自测腹围增长6cm，伴双下肢浮肿，左下肢较为明显，范围至髌骨下缘，呈凹陷性，伴阴囊及阴茎肿胀。伴活动后气喘，走缓坡50米可诱发，就诊当地医院，腹部彩超示：肝大，肝内静脉增宽，下腔静脉增宽。考虑为“心功能不全”，予利尿等处理后可缓解数日，后仍反复发生。

7月余前腹胀较前加重，伴双下肢浮肿，呈对称，凹陷性，伴阴囊及阴茎肿胀，伴活动后气喘，伴纳差，伴咳嗽，咳黄痰。就诊当地医院，查“心脏彩超示：1、左室壁节段性运动异常；2、左房、右房扩大；3、左室收缩功能正常低限，左室舒张功能减退；4、心包积液。全腹CT示：大量腹水，双侧胸腔积液。pro-BNP：3317pg/ml，血常规：PLT：46*10^9/L，肝功：总胆红素：67.3umol/L，直接胆红素：46.9umol/L”，予保肝、利尿、纠正电解质等治疗后，腹胀较前未见明显改善转诊我院。

我科住院治疗，查：“（2019-01-23）CRP：79.48↑mg/L。PCT：0.59↑ng/ml。肝功：总胆红素 78.6↑umol/L，直接胆红素 64.0↑umol/L；B型钠尿肽前体：4909.00↑pg/ml。腹水常规+流式细胞：外观 黄色微浑无凝块，多核细胞数 6157*10^6/L，李凡他实验 阴性，有核细胞数 8157.0↑*10^6/L。腹水生化：总蛋白 26.1 g/L。腹水培养：金葡菌。血培养：金葡菌。全腹彩超：肝大，淤血肝？心脏彩超：左心增大，左室舒张功能减退，LVEF值正常范围；右心增大，三尖瓣中-重度反流，右室收缩功能减退；右房压增高，肺动脉高压（中度可能，估计PASP约52mmHg）”，诊断：“心功能不全 慢性淤血性肝损害（淤血性肝硬化可能）并SBP 败血症”，住院期间予“舒普深”抗感染，放腹水、利尿、保肝、降酶、退黄、抗凝、控制心室率、营养心肌、止咳化痰等治疗上述症状好转，复查BNP、肝功、炎症指标较前改善，腹水培养、血培养均为阴性，腹部彩超肝脏恢复正常大小。出院前2周出现胡言乱语、躁动不安、性情改变，考虑：“代谢性脑病可能性大”，予乳果糖灌肠，补充支链氨基酸后症状稍好转（末次住院期间：2019.02.11-2019.02.25）。

出院后仍时感腹胀，规律服用“呋塞米1#qd、螺内酯1#qd”利尿、偶有咳嗽，无畏冷、发热，无浮肿、少尿等不适。入院前2周无明显诱因出现腹胀，进行性加重，腹围进行性增大（具体不详），伴乏力、食欲减退，平卧时气喘、夜间端坐呼吸2-3次后气喘可缓解，咳少许白色泡沫痰，小便量少（具体不详），色深黄，无胸闷、胸痛，无下肢水肿，无腹痛、腹泻，无发热、寒战，无眼黄、皮肤黄等不适，自行服用“呋塞米、螺内酯、复合维生素B、氯化钾片”后，腹胀进展，腹围进行性增大（具体不详）。

体格检查：T36.4℃，P112次/分，R20次/分，BP98/70mmHg。 神清，贫血面容。定向力正常，计算力稍迟钝。肝颈静脉回流征阳性。皮肤黄染，巩膜黄染；左前臂见4*2cm大小瘀斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律不齐，第一心音强弱不等，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性浮肿、左下肢明显。双侧阴囊明显水肿。
辅助检查：

2019-06-25 B型钠尿肽测定 717.23 ↑ ng/Ll；D－二聚体定量 5.76 ↑ mg/L；血氨 20.0 umol/L，乳酸 3.60 ↑ mmol/L。

血常规：白细胞计数 4.23 10^9/L，血红蛋白含量 122 ↓ g/L，中性粒细胞百分比 63.1 %，血小板计数 80 ↓ 10^9/L。

凝血全套：凝血酶原时间 24.1 ↑ 秒，活化部分凝血活酶时间 54.3 ↑ 秒，纤维蛋白原定量 1.15 ↓ g/L，凝血酶时间 21.5 ↑ 秒。

生化全套：总胆红素 62.8 ↑ umol/L，γ-谷氨酰基转移酶 91 ↑ U/L，乳酸脱氢酶 512 ↑ U/L，碱性磷酸酶 140 ↑ U/L，肌酸激酶 921 ↑ U/L，尿素 16.41 ↑ mmol/L，肌酐 166.2 ↑ umol/L，尿酸 676.7 ↑ umol/L，葡萄糖 2.99 ↓ mmol/L，直接胆红素 41.5 ↑ umol/L，间接胆红素 21.3 ↑ umol/L，钠 128.5 ↓ mmol/L，同型半胱氨酸 46.74 ↑ umol/L，白蛋白 38.8 ↓ g/L，丙氨酸氨基转移酶 83 ↑ U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 245 ↑ U/L。

肝纤维化四项：透明质酸 546.1 ↑ μg/L，Ⅲ型前胶原N端肽 57.6 ↑ μg/L，层粘连蛋白 1014.1 ↑ μg/L，Ⅳ型胶原 573.5 ↑ μg/L。

2019-06-26 胸腹水常规+流式细胞：外观 淡黄色透明无凝块 ，多核细胞数 43.0 10^6/L，多核细胞百分比 14.6 %，李凡他实验 阴性（-） ，PH 7.0 ，红细胞形态 大致正常 ，红细胞计数 1.8 ↑ 10^9/L，白细胞计数 295.0 ↑ 10^6/L，单个核细胞数 252.0 10^6/L，单个核细胞百分比 85.4 %。

2019-06-27

胸部+全腹部CT平扫：1.双肺肺气肿，左肺上叶肺大疱。2.左肺及右肺中下叶多发慢性炎症，较前吸收。3.右肺上叶后段、左肺上叶尖后段、右肺中叶外侧段多发小结节，建议随访；4.左肺下叶钙化灶。5.双侧胸腔少量积液。6.心影稍增大，心包积液较前增多。7.主动脉及冠状动脉粥样硬化。8.腹盆腔积液，较前增多。9.肝右叶V段、VIII段交界处小囊肿；脾包膜钙化。10.慢性胆囊炎可能，请结合临床。11.考虑双肾囊肿，部分复杂性囊肿。12.考虑阑尾内粪石残留。13.腹壁皮下脂肪层水肿。

下肢动静脉血管彩色多普勒超声(双侧)：双下肢动脉内中膜增厚毛糙，多发斑块形成；右侧股浅动脉下段至腘动脉闭塞，周边侧支循环供血，右侧小腿各动脉流速减低；右侧胫后动脉下段闭塞双下肢深静脉普遍性增宽，未见明显血栓形成双下肢深静脉频谱形态异常（右心功能不全？）请结合临床。

2019-07-22 全身PET-CT：

1.脑萎缩；右侧上颌窦轻度炎症；2.双肺上叶肺气肿，左肺上叶肺大泡；双肺慢性炎症；左肺下叶钙化灶；3.左侧胸膜增厚伴代谢增高，考虑炎性病变；双侧胸腔积液； 4.心脏增大，心包积液；主动脉及冠状动脉钙化；双侧乳腺增生； 5.肝Ⅴ、Ⅷ段交界处小囊肿；慢性胆囊炎；双肾多发囊肿（部分复杂囊肿）；阑尾粪石；6.腹盆腔少量积液；腹盆腔及全身皮下渗出性改变；7.右侧三角肌局部代谢轻度增高，考虑炎性病变可能。

相关器械检查结果见附件
临床诊断：•1.心功能不全(III级) ，左房右心扩大，心律失常 心房颤动 完全性右束支传导阻滞，继发性肺动脉高压 心包积液•2.慢性淤血性肝损害(淤血性肝硬化可能) 腹水 感染性腹膜炎 3.双侧肺气肿 • 4.动脉粥样硬化  •5.多发肝囊肿  •6.双侧多发单纯性肾囊肿

治疗经过：入院后予退黄，保肝，利尿（呋塞米，螺内酯，托伐普坦），补充白蛋白等治疗，住院期间因出现发热，考虑自发性腹膜炎先后予以头孢哌酮钠舒巴坦钠及美罗培南抗感染，曾输入新鲜冰冻血浆200ml，血小板1u及使用特比澳1支。

2014.11

2019.2.2

2019.2.2

2019.2.2

2019.2.2

2019.6.27