Mark

在血液净化(continuous blood purification，CBP)过程中大多数使用的枸橼酸协议，即局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation, RCA)，已经被应用于各种治疗模式的CBP，2012年改善全球肾脏病整体预后组织指南推荐RCA为急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)患者连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)的首选抗凝法 。

在CRRT时，建议将滤器后【iCa】测量作为抗凝评估的可供选择的方法之一。研究表明，当【iCa】低于0.5mmol/ L时，开始出现抗凝效应，在0.25mmol/L中充分发挥抗凝作用，因此，滤器后【iCa】推荐截阈值0.25-0.35mmol/L。

在枸橼酸HD中，通常使用无钙透析液，这更降低滤器后【iCa】。

PE治疗不使用透析液或置换液，达到低【iCa】水平，需要增加枸橼酸盐输注，尤其PE枸橼酸清除比HD要低得多。有文献报道PE治疗时，没必要将滤器后血浆【iCa】维持在一般推荐的这么严格的低水平，【 iCa】≤0.40mmol/L可达到充分的抗凝效果。

RCA应用于重症中毒患者血液灌流的报道尚少，有文献报道HP血流量血流量控制150～180ml/min，灌流时间2h/次，RCA组与普通肝素及低分子肝素两组对比抗凝效果。普通肝素组，HP治疗前首剂0.5mg/kg、iv，以8mg/h持续泵入，治疗结束前半小时停用。LMWH组采用低分子量肝素钙HP前1次性静脉推注4100AXa IU，以后不再追加。

RCA组：在体外循环的动脉端(离心部分)输入适量的3%枸橼酸钠，初始速度为血流速度的2.67%(即血流150ml/min 、枸橼酸240ml/h，血液中枸橼酸浓度达3.0mmol/L)，同时在体外循环的静脉端(回心部分)输入10%葡萄糖酸钙，滴速为枸橼酸钠滴速的6.1%，治疗前、治疗开始后30min、90min测定体外及体内血气分析指标，根据【iCa】指导枸橼酸钠及10％葡萄糖酸钙的用量

结果：

RCA时出现的并发症有枸橼酸蓄积、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钙血症、血总钙升高等。 RCA用于CBP时抗凝效果好， 出血倾向小，在灌流过程中, 凝血功能、血小板计数 变化不大，无内环境紊乱，在重症中毒患者血液灌流治疗中有较高的安全性。是血液灌流较理想的抗凝药，以优化重度中毒的血液灌流应用，增高重度中毒的救治成功率。

《血液净化急诊临床应用专家共识》推荐，RCA使用定制的0.5％枸橼酸盐溶液，其钠浓度为140ｍEq/L，起始速度1000～1500ml/h动脉端通路输入，维持体外血流速为130～200ml/min。

滤器后【iCa】反映抗凝的充分性，通过检测滤器前后【iCa】间接指导枸橼酸的用量。逐步调整枸橼酸盐剂量使滤器后【iCa】小于0.35mmol/L。枸橼酸在血液中的正常浓度为0.07～0.14mmol/L，抗凝的理想浓度通常为3～4mmol/L。

外周血【iCa】反映抗凝的安全性，建议维持在生理性浓度1.0～1.2ｍｍol/L。 使用枸橼酸盐抗凝的患者应密切监测有无电解质异常 （特别是高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症）。至少每6h检测1次血电解质，监测的项目包括钠、钾、氯、离子 钙、镁和血气分析并计算AG。至少每日监测1次血总钙浓度以计算钙比值或钙间隙。

可以看出，一般不考虑置换液/透析液速度对枸橼酸及游离钙浓度的影响，关键是加强监测，做到心中有数，不能讲上一刻数值比较理想，以后永远会是这个值，或不代表隔段时间还是这样，正如楼主所讲，有血流速度、滤器内凝血情况，置换液稀释等，需及时调整。文献已给出成为俗定的方式，希望你也成为那个几十小时不会凝的主管大夫。