求助血液滤过枸橼酸抗凝具体的用量及监测方法

我们一直使用枸橼酸体外抗凝，但由于操作是和中心IcU相互学习，老感觉不专业，有时做了4到5小时就会凝血。

希望有专业人士分享经验。

预冲洗经验，

如果是药物中毒，比如二甲双胍中毒。男性52岁，病人血压86/40mmhg，心率104次/分，乳酸大于15

初始泵速度，置换液和透析液量，枸橼酸和钙的具体使用的量和泵速度。

同样检测体外的钙都在0.2到0.4为什么有人做20小时不凝，有人做3小时就凝了？

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在血液净化(continuous blood purification，CBP)过程中大多数使用的枸橼酸协议，即局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation, RCA)，已经被应用于各种治疗模式的CBP，2012年改善全球肾脏病整体预后组织指南推荐RCA为急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)患者连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)的首选抗凝法 。

在CRRT时，建议将滤器后【iCa】测量作为抗凝评估的可供选择的方法之一。研究表明，当【iCa】低于0.5mmol/ L时，开始出现抗凝效应，在0.25mmol/L中充分发挥抗凝作用，因此，滤器后【iCa】推荐截阈值0.25-0.35mmol/L。

在枸橼酸HD中，通常使用无钙透析液，这更降低滤器后【iCa】。

PE治疗不使用透析液或置换液，达到低【iCa】水平，需要增加枸橼酸盐输注，尤其PE枸橼酸清除比HD要低得多。有文献报道PE治疗时，没必要将滤器后血浆【iCa】维持在一般推荐的这么严格的低水平，【 iCa】≤0.40mmol/L可达到充分的抗凝效果。

RCA应用于重症中毒患者血液灌流的报道尚少，有文献报道HP血流量血流量控制150～180ml/min，灌流时间2h/次，RCA组与普通肝素及低分子肝素两组对比抗凝效果。普通肝素组，HP治疗前首剂0.5mg/kg、iv，以8mg/h持续泵入，治疗结束前半小时停用。LMWH组采用低分子量肝素钙HP前1次性静脉推注4100AXa IU，以后不再追加。

RCA组：在体外循环的动脉端(离心部分)输入适量的3%枸橼酸钠，初始速度为血流速度的2.67%(即血流150ml/min 、枸橼酸240ml/h，血液中枸橼酸浓度达3.0mmol/L)，同时在体外循环的静脉端(回心部分)输入10%葡萄糖酸钙，滴速为枸橼酸钠滴速的6.1%，治疗前、治疗开始后30min、90min测定体外及体内血气分析指标，根据【iCa】指导枸橼酸钠及10％葡萄糖酸钙的用量

结果：

RCA时出现的并发症有枸橼酸蓄积、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钙血症、血总钙升高等。 RCA用于CBP时抗凝效果好， 出血倾向小，在灌流过程中, 凝血功能、血小板计数 变化不大，无内环境紊乱，在重症中毒患者血液灌流治疗中有较高的安全性。是血液灌流较理想的抗凝药，以优化重度中毒的血液灌流应用，增高重度中毒的救治成功率。