《急诊新武器之血气分析》

  本人小小急诊医师一名，原本武功平平，加之资质愚钝，尽管很努力钻研，但内功上也似蜗牛爬行，几乎没有什么精进。

  最近，偶遇高人指点迷津，竟意外获得神兵一件，此神器可大可小，随心而动，上可达九霄逐龙，下可赴深海探蛟，神兵一出，我辈立刻仿佛生出透视眼和顺风耳一般，又宛如神探夏洛克·福尔摩斯附体，病人之诸多病症几乎如掌上观文，竟可推理明晰。由此，本人居然武功大进，竟然从"宋兵乙"直接晋级为"杨铁心、郭啸天"。

  兵器虽好，却需默识揣摩，勤学苦练，假以时日，方可随心所欲，运用自如。

  此急诊神器就是动脉血气分析!

  有人说了:血气分析有什么了不起，我们经常见，不足为奇!

  非也!此血气分析已与彼时不可同日而语，其功能强大，威力无穷，可给予急诊医师极大支持!

   我细察之，此血气分析所包含内容竟达三十几项之多，主要可分为三个部分:1、酸碱平衡指标。2、电解质指标。3、血红蛋白及缺氧指标。

    让我为大家细细道来。

    首先是酸碱平衡指标，包括①PH(酸碱度)、②PaCO2(二氧化碳分压)、③PaO2(氧分压)、④血浆碳酸氢盐浓度（AB）和⑤标准碳酸氢浓度（**）、⑥实际剩余碱（ABE）和⑦标准碱剩余（ABE）、阴离子间隙(AG)等诸多项目。这些都是血气分析的基本内容，由此可以判断人体内的酸碱平衡情况，PH可以判断有无酸碱失衡，是酸中毒还是碱中毒，PaCO2是判断酸碱失衡的原发呼吸因素的主要指标，而碳酸氢盐和碱剩余则主要是原发性代谢因素的判定指标；PaO2是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力，PaO2 正常范围100-0.33×年龄±5mmHg，因此，随着年龄的增长，氧分压是逐渐下降的，一个80多岁的老人，氧分压可能只有80mmHg，这是正常的情况；还有一项也非常令我兴奋，那就是氢离子浓度(cH+)，有了这一项，我们就直接可以套用公式cH+=24×PaCO2/[HCO3]，从而验证此一血气分析的检验结果是否正确，以免受其误导而走火入魔。 

    临床上的酸碱失衡形形色色、纷繁复杂，既有一目了然的单纯性的酸碱失衡，也有需要套用代偿公式才能确定的二重酸碱紊乱，更有需要结合实际病例仔细斟酌分析的三重复杂酸碱失衡，也着实让人头痛不已!虽然难，但是‘万丈高楼平地起’，最重要的还是一字一句透彻理解每一个术语的基本定义，了解每一项指标的确切的临床意义，再结合临床的具体病例进行分析。

   对于急诊的危重病人，以及一些诊断不明确的病例，我都会及时做一个血气分析，几分钟后，一张信息量巨大的血气分析报告单便及时回报，我依次往下看:⑧钠离子浓度、⑨钾离子浓度、⑩氯离子浓度、11葡萄糖浓度、12乳酸浓度、13总胆红素、14钙离子浓度等重要指标便在我的眼中跳跃，令我喜不自胜，其中包含着太多的重要信息:有没有明显的电解质紊乱，如低钠、低氯血症、低钾血症；血糖的情况，有没有需要立即纠正的低血糖，是否有糖尿病高渗状态，高血糖再结合酸碱失衡的指标，加上明显升高的阴离子间隙，基本可以明确糖尿病酮症酸中毒的诊断；相比于需要四十多分钟才出结果的急诊肾功六项(钾、钠、氯、二氧化碳结合力、肌酐、尿素氮)，血气分析具有快捷、高效的特点，可以说瞬间渺杀对手，当然，血气分析里边没有肌酐和尿素氮，这两项我们可以慢慢等待。乳酸浓度也非常重要，通过它，既可以及时发现急诊的乳酸酸中毒，例如服用二甲双胍的糖尿病患者发生的乳酸酸中毒，或者急性酒精中毒患者伴发的乳酸酸中毒，另一方面，血乳酸的升高程度也与临床上的急危重症的严重性与预后密切相关。

    第三部分是血红蛋白及缺氧指标，包括14.实测总血红蛋白(tHb)、15.氧饱和度(SaO2)、16.氧合血红蛋白(O2Hb)、17.碳氧血红蛋白(COHb)、18.高铁血红蛋白(MetHb)

19.还原血红蛋白(RHb)、20.红细胞压积(Hct)、21.全血氧含量(tO2)、22.肺泡氧分压(pO2(A))、23.肺泡动脉氧分压差(pO2(A-a))、24.吸氧浓度(FIO2)、25.氧合指数(pO2/FIO2)等项目，几乎是非常全面了。 

    这些项目可以帮助急诊医师解开临床上的诸多疑问。血红蛋白可以明确患者是否存在贫血，程度如何?碳氧血红蛋白是诊断急性一氧化碳中毒的直接标准，高铁血红蛋白可以帮助我们快速明确亚硝酸盐中毒的诊断，从而及时挽救患者的生命。

    有一次，有个老太太，不明原因的昏迷，做了一大堆检查，就是找不到原因，最后，做了个血气分析，我一看结果，几乎是欣喜若狂，碳氧血红蛋白升高得离了谱——原来是你:一氧化碳中毒!真可谓是:众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处!

    有些项目我却是明显一知半解，例如肺泡氧分压(pO2(A))和肺泡动脉氧分压差(pO2(A-a)，我知道这两项前者反映肺的通气功能，后者表现的是肺的换气功能，有助于我们对于缺氧和呼吸困难原发病因的诊断；但是，对于动脉血气分析中的这两项指标到底是如何换算出来，到底是否符合临床诊断的要求，或者说‘是否真实可靠’?我却并不知道。

还有，吸氧浓度(FIO2)这一指标系统都默认21％，这是正常呼吸空气的状态，自然和临床吸氧的情况不符，由此算出来的氧合指数自然存在一定的偏差。    

    面对这张血气分析表，我的心中总是有一种空荡荡的感觉，想到了血管里有序或失序流动的血液，想到了总是记不清楚的各种缺氧机制，也想到了孤零零的氧解离曲线总也不能放到人体的各种环境中，我的脑海中也浮现出一张张不同的患病的面孔……   

    还有一个问题:动脉血气分析的所有指标，都是以抽取的动脉血为基础，它的一些结果到底和静脉血的化验结果有多大的差异？又是一个研究的课题!

    这就是这张动脉血气分析所罗列出的主要项目，以及我这个"急诊宋兵"的浅薄理解，可想而知，面对一本绝世的武功秘籍，"宋兵乙"几乎连一招半式都难以理解，更何况对于整本的《九阴真经》呢!不过，也不能因此而悲观失望，毕竟，饭也要一口一口吃，高楼大厦也是一砖一瓦盖起来的，没有人天生就是武林高手，不外乎多花时间、下狠功夫修炼内功，高手也是一招一式、一点一滴学成的!

    作为一名急诊小兵， 之所以敢于写这么一篇文章，一方面在于把自己的思想表达出来，把自己对血气的浅陋理解和大家一起分享；另一方面，也有自己的"小算盘"，通过这篇文章，抛砖引玉，引出真正的武林高手，例如像"江南七侠、全真七子"之类的江湖侠士，能够点拨一招半式，自己就嬲①得不行了!倘若机缘巧合，天上掉下馅饼，得遇武林的泰山北斗——东邪、西毒、南帝、北丐、中神通，讲经说法，指点迷津，那我也有希望成为郭大侠!大同话讲叫立马"各炸②"得不行了!

    嘻嘻！😁😁

    为了这一天，我还是先静下心来，端坐桌前，铺开书，把血气分析的指标再好好研究研究吧！

(齐达内2完成于2019-5-25夜)

注释:

    ①嬲(niǎo):晋北方言，形容骄傲、得意的样子。

    ②各炸:晋北方言，形容志得意满，甚至是狂妄的样子。