各科室协调合作与处理判断大家有何建议，

入院时情况: 本次妊娠无特殊情况。患者羊水穿刺未见明显异常，0GTT检查正常。孕晚期无头痛头晕及视物不清。现孕39+4周，自诉于01.30分出现规律下腹痛，见红，2:00左右于私家车出现阴道流液，02:17急诊至我院，测血压107/77mmHg，p76/分，查宫口开2cm，未及胎胞，未见羊水流出，由平车急诊送产房。 入院诊断: 1.孕39+4周，孕3产1，L0A临产，2.妊娠期轻度贫血，3.胎儿双肾积水？4.高龄产妇39岁，身高155，体重55公斤

诊疗经过:

02:23急诊由平车推入产房，查宫口开大3cm，未及胎胞，未见明显羊水流出，宫缩:20s/1-1.5min，强度++，同时伴恶心，呕吐。立即行入室试验(胎心监护)，同时开放静脉通路(林格液500ml)，心电监护(Bp105/65mmHg，p100次/分)，急查血常规，血气分析

2:43患者血压121/74mmHg，心率110次/分。胎心监护显示:宫缩频，胎心可见变异减速，予硫酸镁4g静推抑制宫缩，并请儿科医师到场做好新生儿抢救准备。同时上台接生准备。

3:15胎儿娩出，顺胎儿颈部可见血性羊水，后羊水Ⅲ度，新生儿Apgar评分1-7分，5-9分，10-10分，诊断，新生儿轻度窒息，儿科医师在场同行新生儿复苏，新生儿于4:30转儿童医院。考虑患者急产，高龄产妇，新生儿轻度窒息，羊水栓塞？胎儿娩出后即刻予地塞米松20mg入壶。产妇血压124/76mmHg，心率108次/分，呼吸25次/分，Sp02100%.

3:17胎盘，胎膜自娩完整，胎盘边缘见2x10cm稀薄血凝块，诊断，轻型胎盘早剥。阴道一次性出血300ml，查会阴1度裂伤，宫颈，穹窿完整，子宫宫体软，收缩差，下段收缩差，诊断，子宫收缩乏力，予持续按揉子宫，欣母沛250ug肌注，麦角新碱0.2mg肌注。复侧血压98/65mmHg，心率110次/分，呼吸24次/分，Sp02100%.即刻予开放第二条静脉通路林格液500ml，急查血常规，生化，凝血，血气分析，酏悬浮红4u，血浆400ml，备悬浮红2u，血浆200ml。

3:20继而发现阴道流出暗红色不凝血，阴道累计出血500ml，保留导尿，见100ml酱油色尿。诊断，产后出血，胎盘早剥，羊水栓塞，DIC?。持续面罩给氧10L/mⅰn，罂粟碱60mg入壶，氢化可的松200mg静点。联系麻醉科行中心静脉穿刺，联系血库继续配悬浮红6u，血浆600ml，备凝血酶原复合物，血小板，溶纤维蛋白原6

3:30患者神志清，自主呼吸平稳，心电监护示，血压120/60mmHg，心率130次/分，呼吸26次/分，Sp02 98%，行中央静脉穿刺，快速输注林格液1000ml，万汶500ml。

3:40血压122/60mmHg，心率139次/分，窦性心率，Sp02 94%，患者神清，感胸闷，憋气。子宫收缩差，阴道出血共约1000ml，诊断，难治性产后出血，继续快速输注林格500ml，再次予欣母沛250ug肌注，纤维蛋白原6g静点。

3:50血气结果回报，酸碱度7.388，动脉血氧分压85.2mmHg，实际剩余碱-8.5mmol/L，乳酸6.24mmol/L，氧饱和度95.5%，麻醉科中央静脉穿刺成功，做好气管插管给氧准备。

3:55患者突然有濒死感，烦躁，喘息样呼吸，呼之反应差，心电监护示，血压73/50mmHg，心率140次/分，呼吸43次/分，指氧88，专人负责双手法阴道及腹壁持续按摩子宫，仍然见阴道持续出血，氢化可的松200mg己输完，肾上腺素1mg静推，去甲肾上腺素，多巴胺泵入，阿托品0.5mg静推，做好心肺复苏准备，调来呼吸机，除颤仪。血常规回报，白细胞11.38，10′9/L，红细胞4.94，10′12/L，血红蛋白136，g/L，红细胞压积43.7%，血小板158，10′9/L。

4:05患者无自主呼吸，神志丧失，呼之不应，心电监护心压测不出，心率40次/分，瞳孔对光反射消失，瞳孔散大，即刻心肺复苏，持续胸外按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，再次肾上腺素lmg入壶，多巴胺10ug/kg.min泵入，罂粟碱90mg静推。戴冰帽，躯体保暖，紧急通知血库追加配血8u和血浆800ml，血小板2u治疗量。

4:10血压76/52mmHg，心率140次/分，Sp02 90%，心电监护提示窦性心率，停止胸外按压，阴道仍见持续不凝血流出，输悬浮红4u，血浆800mL。

4:20血压83/62mmHg，心率130次/分，Sp02 90%，子宫轮廓不清，阴道仍见暗红色不凝血流出，累计出血约2000ml，临床诊断DIC，尿管通畅，尿袋内仍为刚插尿管时酱油色100ml无尿，开放第四条静脉通路林格液500ml，急查第二轮化验，血常规，生化，凝血，血气分析。

4:30血压109/37mmHg，心率130次/分，SP02 93%，血气结果回报，酸碱度7.223，动脉血二氧化碳分压24.4mmHg，动脉血氧分压172.7mmHg，乳酸9.87mmol/L，钠131.0mmol/L，氯化物111.mmol/L，钾4.45mmol/L，Hb78.g/L，血细胞压积23.%，凝血结果回报，凝血酶原时间23.9sec，凝血酶时间28.6sec，纤维蛋白原0.51g/L，抗凝血酶lll 50.0%，D-二聚体57.36mg/L，诊断代谢酸中毒，确诊DIC。碳酸氢钠50ml静点纠正酸中毒，再次溶纤维蛋白原6g。

4:45血压83/62mmHg，心率150次/分，SP02 98%，输悬浮红6u，血浆600ml，患者仍无尿，速尿40mg入壶。

5:00 血压92/65mmHg，心率152次/分，SP02 91%，第二次凝血回报，凝血酶原时间33.0sec，凝血酶时间34.3sec，纤维蛋白原0.38g/L，D-二聚体56.55mg，开始输第二轮纤维蛋白原6g。 5:15血压143/79mmHg，心率149次/分，SP02 100%，输血小板2u治疗量，凝血酶原复合物800u，血常规，白细胞20.07.10′9/L，血红蛋白78.g/L，红细胞压积24.1%，血小板116.10＇9/L，化验全血结果，葡萄糖16.6mmol/L，酸碱度6.923.动脉血二氧化碳分压46.7mmHg，动脉血氧分压32.0mmHg，细胞外液碱剩余-23.1mmol/L，乳酸11.84mmol/L，Hb70g/L，氧饱和度47.3%，血细胞压积21% 5:35血压117/79mmHg，心率128次/分，SP02 100%，患者鼻腔及口腔均可见血性分泌物，阴道仍有活跃不凝血流出，阴道累计出血约3000ml，决定行就地开腹手术，备球囊，必要时行子宫切除，10%碳酸氢钠100ml静点，(患者一直在产房)

5:45血压111/66mmHg，心率133次/分，SP02 86%，手术开始。

总结，术前累计出血3000ml，晶体2500ml，胶体500ml，输悬浮红10u，血浆1400ml，血小板2u治疗量，凝血酶原复合物800u，纤维蛋白原12g，去甲肾上腺素，多巴胺维持，无尿。

5:50血压111/66mmHg，心率133次/分，呼吸24次/分，Sp02 86%.进腹后见腹腔内大量血性液体量1000ml，子宫呈囊袋状增大，表面呈紫蓝色，宫腔内置入BaKrⅰ球囊，注入生理羊水1000ml压迫止血，止血带压迫子宫动脉，观察出血情况，开放第五条静脉通路，万汶500ml，输悬浮红6u，血浆800ml，第三轮纤维蛋白原6g静点，凝血酶原复合物1000u静点，速尿100mg入壶，葡萄糖酸钙20mⅠ静推。

6:15血压122/63mmHg，心率133次/分，Sp02 100%.球囊压迫无效，仍见大量出血，累计5000ml，决定行全子宫切除术，输悬浮红8u，输血浆600ml，葡萄糖酸钙20ml静推。

6:30血压69/51mmHg，心率128次/分，Sp02 73%.多巴胺，甲肾上腺素维持，舒普深3g静点，第三轮急查血常规，生化凝血，BNP。

6:35血压66/48mmHg，心率124次/分，Sp02 69%.子宫已切除，断端出血，予缝扎止血，第四轮纤维蛋白原10g静点，地塞米松10mg静推。

总结，累计出血8000ml，晶体5000ml，胶体1000ml，输悬浮红24u，血浆2800ml，血小板2u治疗量，纤维蛋白原28g，凝血酶原复合物1800u。 生化结果，钾3.81mmol/L，钠137.6mmol/L，氯107.9mmol/L，肌酐59.5μmol/L，谷丙转氨酶96.Ⅰu/L，谷草转氨酶149.Ⅰu/L，总蛋白38.86g/L，白蛋白21.02g/L，乳酸脱氢酶904，Ⅰu/L。 血常规，白细胞9.93.10＇9/L，血红蛋白63.g/L，红细胞压积19.3%，血小板139.10＇9/L，凝血，凝血酶原时间22.0，Sec，凝血酶时间33.5.sec，纤维蛋白原0.39g/L，D一二聚体200.3mg/L。

6:50血压121/07mmHg，心率120次/分，Sp02 71%.输1u冶疗量血小板，尿50ml呈酱油色，白蛋白10g静点。