病史摘要：梁xx，65/F，因牙痛2天入院。
患者2天前步行上一拱桥时突发牙痛，牙痛剧烈，向颈部放射，伴额部出汗，停步休息后约5min后自行缓解，无头昏、黑矇、呕吐、呼吸困难等。于当地村卫生所就诊查心电图未见明显异常（未见心电图），查体见牙齿缺损，考虑牙龈炎，给予奥硝唑等药物治疗。3小时前患者再次于上拱桥时发作牙痛，疼痛性质与前相同，持续约10min后缓解。再入我院就诊。
既往史：2型糖尿病史3年，未规律治疗和监测血糖，未诉视物模糊、夜尿增多、四肢麻木等。
个人史、婚育史无异常。
家族史：其子38岁时因“急性心肌梗死”去世。
入院查体：T 36.3℃　P 72 次/分　R 20 次/分　BP 131/74 mmHg。神清，查体合作，口腔可见缺齿和残根。颈静脉无充盈，肝颈征阴性。双肺呼吸音清，双下肺少量湿罗音。心界向左下扩大，心率72次/分，律齐，可闻及病理性杂音。全腹软，未扪及包块，全腹无压痛，双下肢不肿。
辅助检查：
我院急查心肌标志物五项：D二聚体 142ng/ml，CK-MB <1.0ng/ml，MYO 50.7ng/ml，TNI <0.05ng/ml，BNP 13.0pg/ml，心电图未见明显异常（图1）。

图1.急诊心电图未见明显异常

初步诊断：1.冠心病 不稳定性心绞痛？2.2型糖尿病
诊疗经过：
入院后进一步完善相关检查：
三大常规、肝肾功、凝血象、电解质均未见明显异常。
糖化血红蛋白 7.80 % ↑。空腹血糖 10.3 mmol/L ↑。
血脂：总胆固醇 4.95 mmol/L ，甘油三酯 1.06 mmol/L ，高密度脂蛋白胆固醇 1.37 mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇 3.50 mmol/L ↑。
动态血压未见异常。
超声心电图：主动脉瓣轻度返流，余未见显著异常（图2）。

图2.超声心动图

患者入院后考虑不稳定性心绞痛可能大，入院第2日即完善冠脉造影，结果显示：前降支中段钙化以及重度狭窄，中间支可见心肌桥（图3）。

图3.患者冠脉造影结果提示冠脉显著狭窄

患者因经济困难拒绝行支架植入，故予以阿司匹林100mg qd氯吡格雷75mg qd抗血小板、美托洛尔缓释片23.75mg qd控制心室率、阿托伐他汀20mg qd、培哚普利2mg qd治疗。患者在院期间仍有牙痛发作，考虑到患者有缺齿和残根，为进一步排除口腔感染引起的牙痛，请口腔科会诊后未见牙龈炎等口腔感染征象，仅建议病情稳定后洁牙处理。患者牙痛考虑为不典型心绞痛发作，加用单硝酸异山梨酯后，患者牙痛未再发作，顺利出院。

讨论
该例不稳定性心绞痛临床表现以牙痛为主，容易漏诊和误诊，且该患者同时存在口腔问题，增加了诊断的难度。但是，如果注意到该患者的牙痛和活动具有明显的相关性，除了位置不典型外，其余均符合典型心绞痛的特点，首诊医生如果注意到这一点断不会轻易诊断为牙龈炎从而漏诊心绞痛。此外，首诊医生虽然做了心电图检查，但是考虑到心绞痛在未发作时阳性率较低，也不能仅仅根据无症状时心电图未见异常排除心绞痛的诊断。

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