图是好图，就是看着头疼，我的疑心病妄想症又范了。直接给出十八导可以避免很多尴尬的猜测，或许是我想多了吧。图即典型又不典型不给十八导有变数，不冠造或CTA确诊很犹豫。

图一：谁是主？交逸房早二联律呢还是窦律交逸二联律。对比图二，图一P波形态与图二窦性P波不同，PR间期略微图一略微延长，房性？不一定，本身异常状态，P波前又有交界性逸搏隐逆性传导干扰致PR间期延长，P波形态圆润，方向符合窦性，目测长短联律间期均相等。所以个人不靠谱意见是：窦性心动过缓，交界性逸搏二联律，高度怀疑存在II度II型窦房传导阻滞，急性下壁心肌缺血或梗死可能。

图一：II,III,AVF ST段抬高，I,AVL轻度对应压低，III导ST段抬高＞II导ST段抬高，V123 ST段压低／I,II,III ST段抬高＜1，目测估算V1 ST段压低＜=0.5mV提示右冠近端严重狭窄或梗塞，波及窦房结动脉供血，应也可以解释窦缓问题，估计右室也梗了。下壁心梗必做十八导，心梗必做十八导可以省去很多烦恼。那么问题来了，现在初判右冠近端梗塞，什么原因，近端就排除右主干了？如果是右主干，胸痛病人同时要敬警惕主动脉夹层撕裂致右主冠造成心肌梗死，主意排査，不要只想着左主干才有夹层可能。

紧接着图二？？？20分钟后下壁ST段抬高轻微回落，V123轻微抬高！！！什么情况？？前降支极长包绕心尖近端心梗？V4没有抬高，可能性不大；夹层接着撕影响左冠了？一般右冠心梗V1轻微抬高亦高度提示右冠近端梗塞，但V23也波及就让人想入非非，但也不是没有可能，还有很多因素影响，比如心室肥大，右室心腔扩大等。说了这么多，都快把自己说晕了。

一元论：右冠近端梗塞，不除外多支病变，注意排査主动脉夹层，注意双上肢血压是否相差甚大，慎用硝甘，按ACS对待。仅供参考。麻烦楼主上传一下十八导，谢谢。