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【讲座】浅谈乳房整形 [精华]

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jarjade

普外科

常驻站友

36楼

学习，学习呵呵

2009-12-09 22:30

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szjifu

入门站友

37楼

谢谢我学到了许多

2009-12-09 22:31

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• 40岁女性受凉后右上肢出现大面积脱皮、皮肤青紫，治疗12天后死亡

eeflying

肿瘤科

丁香园荣誉版主

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38楼

1.首先，楼主很辛苦，帖子做得不错，整形技术不错，图很漂亮
2.有一个病例中的缺陷，不仅在很多整形专业的文章中见过多次，而且在门诊中也常遇见这样的病例，所以拿出来讨论一下。

手术不错是为了解决问题，如果选错了手术，做得好做不好就没什么意义了。

该病例无论是选择胸壁肿物切除还是TRAM修复都是很值得商榷的，作为乳腺肿瘤科医生，我认为该病例的处理存在着很大的后患。

我们做修复的目的不是为了做一个手术，是为患者在最大程度上解决问题，并且尽量争取在未来不造成麻烦。

该患者很明显不是单纯的胸壁复发，这是第二肋间的内乳淋巴结转移，从肋间逐渐侵犯胸壁造成的胸壁复发，复发瘤起自肋间（胸膜外和肋间肌之间），而后在胸壁上向内外两方向侵犯而造成临床外观，而事实上，该患者的内乳淋巴链中其他淋巴结必然会有微转移，而胸膜、纵隔的侵犯都是免不了的。

对于这样的患者，手术是根本无法将复发肿瘤完整切除的，因为实际侵犯范围比我们想象的要大得多，所以手术切除，甚至首先局部治疗本身就是错误的。

该病例，术后16年复发，四年的复发才长这么大，如果不出所料的话，应该是受体阳性肿瘤，此时应该更换内分泌治疗药物，如果是受体阴性的肿瘤，则应考虑化疗，而局部肿瘤不应贸然切除，而应以目前所见的“复发肿瘤”为观测指标，观察药物对肿瘤的有效性，如果该患者不能找到一个有效的敏感的全身治疗方案，全身转移和复发会在术后不久出现，那你这个手术就完全白做了。

而局部治疗应该首选放疗治疗，只有放疗后造成的胸壁溃疡才需要整形外科手术，没有采取任何预处理方式而采用手术切除治疗这样的一个“胸壁复发”本身也是一个原则性的错误，因为这样的复发，根本就无法将肿瘤完整切除。

手术切除，只有在全身治疗（内分泌治疗和/或化疗）和放疗的基础上才可以施行，鉴于放疗对手术的影响，如果全身治疗非常有效，则可以考虑将手术放在放疗之前，术后再放疗。

如果全身治疗无效或者效果不显著，则应首选放疗，放疗如果完全缓解，则不必手术，因为局部已经没有肿瘤了，但是此时手术切除曾经的肿瘤范围也不为过；
如果放疗也完全无效，那这个手术也不必做了，该患者的远处转移和纵隔复发很快就出现了，这个手术根本没有意义（但是乳腺癌是放化疗中度敏感肿瘤，此种情况极少出现）；

只有肿瘤放疗达到部分缓解的时候，做局部切除和修复手术才是最有意义的。

该患者贸然手术本身就是原则性错误，所以就不必讨论切除后的修复问题了。

这样的一个病例，即便是修复手术（比如放疗后的溃疡），也建议采用背阔肌皮瓣而不是TRAM，为什么呢？
1.背阔肌瓣简单，手术时间短，而TRAM则相对复杂很多，时间也长，对患者的影响较大，TRAM恢复时间长，有可能耽误后面的化疗和放疗时机。比如背阔肌后第二天我就敢化疗，TRAM术后绝对是不敢的，病人也受不了。
2.这样的病人复发概率非常大，修复后的复发还得切除再修复，背阔肌皮瓣修复后复发切除后用TRAM修复相对容易，而TRAM术后复发的切除后用背阔肌修复则要复杂得多
3.这样的病人发生远处转移和纵隔侵犯的概率也是很大的，TRAM是影响腹直肌的，当该患者发生肺转移、胸水和纵隔占位的时候，此时患者的胸式呼吸受限，基本上只能是腹式呼吸为主，此时腹壁呼吸对患者生命的维持是至为关键的，特别是腹壁呼吸肌的耐力，腹内斜肌、腹外斜肌、腹横剂的肌力都很弱而且不耐久，腹直肌是最耐久的腹壁呼吸肌，缺乏的这条腹直肌造成的腹式呼吸机能的减退是要人命的。腹壁的薄弱和切口疝、脐疝在平时不是问题，如果患者发生腹水，问题就大了。

对于这样的一个病例，我们基本上无法拿出一个十全十美的治疗方案，我们在各种治疗策略选择的时候，总是按照利弊分析，将风险最低，最容易获益的手段放在前面，而且一定要综合考虑各种因素，比如肿瘤的生物学特性，患者在未来可能发生的状况，与化疗和放疗的配合等。

2009-12-10 11:13

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eeflying 编辑于 2009-12-10 16:15

• 名侦探上线，看图猜罪犯血管——冠脉多支病变（结果公布在12楼）

sunjun366

入门站友

39楼

学习了

2009-12-10 12:03

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