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修复重建和烧伤整形

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【讲座】浅谈乳房整形 [精华]

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jarjade
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普外科
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学习 ,学习 呵呵
2009-12-09 22:30
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szjifu
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谢谢 我学到了许多
2009-12-09 22:31
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eeflying
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1.首先,楼主很辛苦,帖子做得不错,整形技术不错,图很漂亮
2.有一个病例中的缺陷,不仅在很多整形专业的文章中见过多次,而且在门诊中也常遇见这样的病例,所以拿出来讨论一下。

手术不错是为了解决问题,如果选错了手术,做得好做不好就没什么意义了。

该病例无论是选择胸壁肿物切除还是TRAM修复都是很值得商榷的,作为乳腺肿瘤科医生,我认为该病例的处理存在着很大的后患。



我们做修复的目的不是为了做一个手术,是为患者在最大程度上解决问题,并且尽量争取在未来不造成麻烦。

该患者很明显不是单纯的胸壁复发,这是第二肋间的内乳淋巴结转移,从肋间逐渐侵犯胸壁造成的胸壁复发,复发瘤起自肋间(胸膜外和肋间肌之间),而后在胸壁上向内外两方向侵犯而造成临床外观,而事实上,该患者的内乳淋巴链中其他淋巴结必然会有微转移,而胸膜、纵隔的侵犯都是免不了的。

对于这样的患者,手术是根本无法将复发肿瘤完整切除的,因为实际侵犯范围比我们想象的要大得多,所以手术切除,甚至首先局部治疗本身就是错误的。

该病例,术后16年复发,四年的复发才长这么大,如果不出所料的话,应该是受体阳性肿瘤,此时应该更换内分泌治疗药物,如果是受体阴性的肿瘤,则应考虑化疗,而局部肿瘤不应贸然切除,而应以目前所见的“复发肿瘤”为观测指标,观察药物对肿瘤的有效性,如果该患者不能找到一个有效的敏感的全身治疗方案,全身转移和复发会在术后不久出现,那你这个手术就完全白做了。

而局部治疗应该首选放疗治疗,只有放疗后造成的胸壁溃疡才需要整形外科手术,没有采取任何预处理方式而采用手术切除治疗这样的一个“胸壁复发”本身也是一个原则性的错误,因为这样的复发,根本就无法将肿瘤完整切除。

手术切除,只有在全身治疗(内分泌治疗和/或化疗)和放疗的基础上才可以施行,鉴于放疗对手术的影响,如果全身治疗非常有效,则可以考虑将手术放在放疗之前,术后再放疗。

如果全身治疗无效或者效果不显著,则应首选放疗,放疗如果完全缓解,则不必手术,因为局部已经没有肿瘤了,但是此时手术切除曾经的肿瘤范围也不为过;
如果放疗也完全无效,那这个手术也不必做了,该患者的远处转移和纵隔复发很快就出现了,这个手术根本没有意义(但是乳腺癌是放化疗中度敏感肿瘤,此种情况极少出现);

只有肿瘤放疗达到部分缓解的时候,做局部切除和修复手术才是最有意义的。

该患者贸然手术本身就是原则性错误,所以就不必讨论切除后的修复问题了。

这样的一个病例,即便是修复手术(比如放疗后的溃疡),也建议采用背阔肌皮瓣而不是TRAM,为什么呢?
1.背阔肌瓣简单,手术时间短,而TRAM则相对复杂很多,时间也长,对患者的影响较大,TRAM恢复时间长,有可能耽误后面的化疗和放疗时机。比如背阔肌后第二天我就敢化疗,TRAM术后绝对是不敢的,病人也受不了。
2.这样的病人复发概率非常大,修复后的复发还得切除再修复,背阔肌皮瓣修复后复发切除后用TRAM修复相对容易,而TRAM术后复发的切除后用背阔肌修复则要复杂得多
3.这样的病人发生远处转移和纵隔侵犯的概率也是很大的,TRAM是影响腹直肌的,当该患者发生肺转移、胸水和纵隔占位的时候,此时患者的胸式呼吸受限,基本上只能是腹式呼吸为主,此时腹壁呼吸对患者生命的维持是至为关键的,特别是腹壁呼吸肌的耐力,腹内斜肌、腹外斜肌、腹横剂的肌力都很弱而且不耐久,腹直肌是最耐久的腹壁呼吸肌,缺乏的这条腹直肌造成的腹式呼吸机能的减退是要人命的。腹壁的薄弱和切口疝、脐疝在平时不是问题,如果患者发生腹水,问题就大了。

对于这样的一个病例,我们基本上无法拿出一个十全十美的治疗方案,我们在各种治疗策略选择的时候,总是按照利弊分析,将风险最低,最容易获益的手段放在前面,而且一定要综合考虑各种因素,比如肿瘤的生物学特性,患者在未来可能发生的状况,与化疗和放疗的配合等。
2009-12-10 11:13
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eeflying 编辑于 2009-12-10 16:15
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sunjun366
sunjun366
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学习了
2009-12-10 12:03
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