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【病例讨论】大家来讨论一下Toldt融合筋膜 [病例帖]

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楼主

吴田方11

血管外科

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1楼

这个帖子发布于8年零268天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

本人最近在看Toldt融合筋膜的资料，不甚完全明白，但是也有一些收获，下面我谈一谈个人体会。

“胚胎发育过程中由于肠管的旋转与融合形成比较复杂的筋膜结构，研究筋膜后腹膜腔筋膜的分布和变化，可指导外科手术选择合理的解剖层次，确保根治性和减少发生副损伤，具有重要的临床意义。升结肠、降结肠后叶浆膜与后腹膜融合，在肾筋膜前形成Toldt融合筋膜，与大网膜后叶和横结肠系膜前叶形成的融合筋膜相延续。其后是肾前筋膜。肾前、肾后筋膜之间有腹主动脉、下腔静脉、双侧肾脏、输尿管以及精索动静脉(图1)。

在升结肠中部的横断面（图2）：左侧可见降结肠系膜与后腹膜融合，降结肠、乙状结肠系膜前叶成为左侧后腹膜。升结肠系膜前叶与小肠系膜相连续，升结肠系膜后叶部分与后腹膜融合，形成Toldt筋膜，融合筋膜外侧与侧腹壁融合。

肝曲部、脾曲部附近的横断面（图3）：形成双重融合，后腹膜腔融合筋膜相应变厚。肝曲部包绕胰头十二指肠，形成胰十二指肠前Treitz筋膜和后Treitz筋膜。胰十二指肠前Treitz筋膜一直分布在肾前筋膜上，延续到胰腺的体尾部。脾曲部包绕胰体尾部和脾脏的浆膜并与后腹膜融合。向下方与结肠的融合筋膜相连续。”

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2011-04-30 21:04 浏览 : 6437 回复 : 15

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楼主

吴田方11

血管外科

常驻站友

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9楼

资料上传完毕，看完后大家谈谈对屈氏筋膜的理解。下面我谈一下个人浅见，望高人多多指点。

综合各方资料，人体的器官都是以出牙的方式生长，在胚胎时期，人体就象一根未发芽的枝条。当各个器官长出“芽孢”时体积较小，相互之间无干扰，从某种意义上讲此时这些器官都是有腹膜的，同时体腔也有腹膜。当器官长大以后，表面显得不够了，就要向空间发展，有些器官出现旋转如胰腺，十二指肠等。原来在同一平面的器官现在要分前后了。此时他们之间相隔各自的腹膜。随着机体发育，相邻的腹膜就融合了，但是他实际是一个潜在的腔隙，没有管道系统，因此，找到此间隙解剖将会出血少，无副损伤。

因此我个人认为在addision平面，胃和胰腺有融合筋膜，也就是胃床，有的比较发达，有的缺如，在此平面把胃从胰腺表面分离出来比较容易，如果肿瘤已经侵犯此筋膜，肿瘤已属C期以上，切除困难。

同理结肠系膜在结肠肝曲与胃结肠韧带融合，此处胃网膜右静脉走行于上面两层，结肠中静脉走行于下面两层，在胰腺下缘，结肠系膜根部汇合成胃结肠静脉干，在此很容易出现副损伤。

结肠系膜后面和十二指肠形成屈氏筋膜，因此，在没有肿瘤侵犯的情况下很容易从十二指肠表面游离出结肠肝曲和横结肠，如果出血较多，可能是肿瘤侵犯，可能是没找到平面，也可能损伤胃结肠静脉干出血。

十二指肠和肾也有融合筋膜，肾和后腹膜腰大肌也有融合筋膜。

因此手術中找到解剖平面非常重要，如果出血多了，就要考慮是否走錯路了。

另外在做右半结肠切除时，好多医生把输尿管上提了，因此在找输尿管时会耽误时间，我以为是走到了输尿管与腰大肌的融合筋膜了，而没找到小肠与输尿管的融合筋膜。以上是个人的一点浅见，谅见笑了。

2011-04-30 21:52

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楼主

吴田方11

血管外科

常驻站友

2楼

本人最近在看Toldt融合筋膜的资料，不甚完全明白，但是也有一些收获，下面我谈一谈个人体会。
“Toldt's间隙为融合筋膜间隙，是胚胎发育过程中，中肠扭转后由其系膜与其后的组织（系膜或壁层腹膜）融合形成，称Toldt's筋膜，其中潜在的间隙称Toldt's间隙。手术沿此间隙分离可避免组织损伤和出血。
在乙状结肠第一曲外侧缘肠壁或系膜与左侧腰大肌筋膜和腹膜之间，存在固定的粘连带。沿着此粘连带向头侧，可见乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线，作为左半结肠系膜内黄色脂肪与侧腹壁白色筋膜层之间的界线，此融合线被形象地称为“黄白交界线”，即Toldt’S线。
腔镜下和开腹手术都是沿此间隙分离，没有区别。
有的说在Toltd筋膜前，有的说在其后，比如陈峻青教授编的胃肠外科手术学中就讲到在其后，但是看法国斯特拉斯堡医生做腔镜大肠癌切除是在其前，有个美国的医生也是说在其前。
对toldt's筋膜的理解应作为融合筋膜来处理,它不是一片膜,而是一层蜂窝状筋膜群.在这层筋膜群中切离就符合根治术要求了.
thxToldt‘s fascia也就是通常意义的融合筋膜，可以理解是胚胎发育中肠扭转后，结肠系膜后叶和壁层腹膜或者说和Gerota fascia 融合形成，向中线侧越过aorta和对侧的Toldt‘s fascia延续，向足侧越过骶岬与骶前间隙想延续是解剖结直肠的plane，至于在筋膜的潜面还是深面解剖，主要是取决于肿瘤浸润的层次，如果肿瘤侵犯toldt’s fascia，那就必须扩大切除的范围，因为肿瘤大多在同一胚层转移，所以这样的病人，病期也是很晚的了。”

2011-04-30 21:06