抑郁症中的失眠应该如何处理
在回答这个帖子
的时候谈到抑郁症失眠的治疗。觉得可以单独发帖讨论一下。所以把主要内容发表于下：
病情：
“他说就是因为总是睡不着去看的，一个医院开了点安眠药，没效果，然后去湖州精神病院看了，开了喹硫平，艾司西酞普兰和氯硝西泮，吃了就有效果了，一吃就吃了两年了，他妈也有睡眠障碍，在吃氯普噻吨。我不明白为什么睡眠不好会吃情感障碍的药物，每个月去复查，还是开这些药。”
艾司西酞普兰片15mg早上服，喹硫平25mg睡前服，氯硝西泮2mg
艾司西酞普兰片15mg，对于抑郁症马马虎虎。只是这么长时间效果不是很充分，早就应该加到20mg的最高剂量。在20mg一天用2个月，效果不好就可以换治疗方案。不需要在15mg水平上长期等待。
氯硝西泮2mg，可能已经用了一年以上。对于苯二氮卓类药物，用这么长时间已经没有什么治疗效果。目前可能只是成瘾了。不能停药。所以苯二氮卓类药物用于失眠症或者失眠症状的治疗，一般不应该超过3周。长时间的使用，会有耐受性（药物效果减少，以致消失。），成瘾性（出现药物依赖。）。
所以长期使用苯二氮卓类药物的结果就是不能停药（药物依赖），效果不佳，需要加量（耐受性）。这时候医生担心苯二氮卓类的过高剂量，就会用其他药物来解决失眠。一些水平差的医生会再选择另外一种苯二氮卓类药物。好一点的医生就考虑第二代抗精神病药物。其中常见的是奥氮平和喹硫平。这二个药物都可以改善睡眠。不过都有体重增加和过度镇静，白天可能有精神不振。都可以部分缓解焦虑。一般而言，喹硫平的这些副作用要稍微小一点。所以这里选择了喹硫平还是比较好一点。只是25mg的剂量可能小了一点。
其实对于抑郁症中残留的顽固失眠症状，精神科医生更加经常的选择是联合使用具有明显镇静作用的抗抑郁药物。常见的就是米氮平。一方面改善失眠，另一方面强化抑郁症的治疗。
小结，对于单纯的抑郁症和抑郁症症状性失眠。治疗的方向应该是抗抑郁药物。而不是各种安眠药物。关键是抗抑郁药物的使用是不是真正做到“足量足疗程”。但是对于双相情感障碍的抑郁发作，正好相反。基本上不考虑抗抑郁药物。主要是情感稳定剂。双相抑郁的失眠也是主要选择第二代抗精神病药物处理，不选择有镇静作用的抗抑郁药物。
对于苯二氮卓药物应该尽可能不用，或者选择非苯二氮卓安眠药。如果使用了苯二氮卓药物，也应该短期使用。抑郁症治疗好转以后，残留的失眠症状，比较合适的是选择抗抑郁药物中的镇静作用强的药物联合治疗。
总之，对于顽固的失眠不应该只是针对失眠进行治疗。首先是明确诊断。如果是其他精神疾病引起，就应该治疗基础精神疾病。只有原发的精神疾病得到充分治疗，这些失眠症状才可以真正好转。
也许那些单纯的失眠症才是安眠药的治疗对象。很可惜，这样的单纯失眠症在精神科并不多见。特别是那些顽固或者持续多年的失眠，通常不是单纯失眠症。所以安眠药，尤其是苯二氮卓药物。在精神科只是一类辅助性药物。没有太多临床价值。
