患者女性，67岁，因“1月前无明显诱因出现反复腹胀不适”入院。

既往史：高血压、糖尿病10余年，规律服药（药品不详，说是澳门就医，数种药物），控制可，近三年有两次乏力住                  院，诊断为腔隙性脑梗，保守治疗后均无明显后遗症。

术前检查：入院后的血压，一直波动在100-140/55-70mmHg，随机的血糖在7.5-11mmol/L，血常规：Hb：                             65g/L，      PLT：368X109/L，术前输了4个单位红细胞后复查，Hb:103g/L，白蛋白31.9g/L，肝功、肾                     功、离子、凝血、糖化血红蛋白均正常，D-二聚体1.38mg/L(0-0.55)；BNP81.3pg/ml（0-125），心彩                      超：左室舒张功能减退，主动脉瓣反流（中度）；心电图：窦性心律，u波增大。

术前诊断：胃占位性病变

拟行手术方式：腹腔镜探查术（备远端胃大部分切除+胃周围淋巴结清扫+胃-空肠吻合术或全胃切除+胃周淋巴结清扫+食管-空肠吻合术）

麻醉过程：

 11:55   入室，入室后行右桡动脉穿刺，血压大概在180/95mmHg，心律87次/分，血氧98%，随后给了舒芬10ug，                 依托20mg，顺阿10mg，瑞芬60ug，光棒插管，过程平稳，血压下降到135/75mmHg，心律72次/分，用                 1.5%的七氟醚维持麻醉，随后进行了右颈内静脉穿刺，等待手术医生，血压都在135附近波动，

13:00     手术开始，切皮前给了舒芬10ug，顺啊3mg，然后调整七氟醚到2.3，瑞芬25ml/h泵注，血压上到了                            170/80mmHg，然后再追加了舒芬5ug，七氟醚到2.5，瑞芬到40，血压变动不明显，加入丙泊酚25ml/h泵                注，血压下降并维持在了145/75附近

13:00-16:00     血压都是在145-155/65-78mmHg之间波动，麻醉维持为2.3%七氟醚，瑞芬20ml/h，丙泊酚                                       20ml/h， 间断看气道压有所上升给与了两次的顺阿，每次2.5mg。

16:00-17:30     血压开始缓慢的下降到125/65mmHg附近，最低来到了118/58mmHg，调整泵注药物的剂量，七氟                            醚2%，瑞芬10ml/h，丙泊酚20ml/h，然后血压继续在125-130/60-65mmHg波动。

17:30    与同事交接班，把所用使用过的药物交接给同事，另外和同事交代因为胃肠手术，而且出血不多，所以补液量               稍微比较少，12:00-17:30大概补了1400ml的液体，然后尿量大约300ml，出血大约100ml左右。

                      （后面的内容都是根据记录单，会诊单和相关医生的描述，大部分都未能参与。）

17:30-20:20   患者后来血压一直平稳，波动在125/75mmHg之间，期间补充了1000ml的液体，给过两次顺阿（因呼                         吸恢复），然后术毕呼吸很快的恢复，拍有应答，肢体能活动，并且肌力较好，遂拔管，观察15分钟，                         意识恢复稍差，考虑麻醉代谢未完全，但是生命体征平稳，送回病房继续观察。

23:45    因为患者一直意识较差，外科请神经内科医生会诊，当时神内医生会诊结果是，病人可睁眼，不言语，不能配              合查体，左侧肢体疼痛刺激较右侧的反应迟钝。诊断：脑梗死不除外，处理是无法鉴别麻醉未醒及脑卒中，因               术前禁食水，术程较长，全麻状态，低灌注导致的脑栓塞可能，加强灌注，有条件性CT既脑MR排除脑梗塞。

8:00    行脑部CT：提示大面积脑梗（急性，脑干、双侧小脑，枕叶），脑梗死（左放射冠、顶叶，亚急性？）

9:15    再次的神内科医生会诊（刚好因为不放心病人，我也到床边观看了神内医生查体），患者呈现中-深度昏迷，                 GCS4-5分，双侧瞳孔直径2mm，光反射迟钝，双眼球直视，未见眼震，压眶反射（-），右侧角膜反射消失，             左侧存在，水平及垂直玩偶症阴性，四肢软瘫，腱反射可疑，痛刺激右侧上下肢轻度收缩，双侧巴氏征（+），             颈软无抵抗，克氏征（-），神内科医生医生认为有腹腔大手术史，无溶栓适应症，然后低分子肝素0.4ml                      Q12h，待病情许可加用阿司匹林或者氯吡格雷。另外建议送ICU。

整个病情的发展大概就是一个这样的过程，在这里比较疑惑的问题：

1.      到底什么导致了病人大面积的脑梗？

2.      作为麻醉医生，我们能为患者做些什么？

 个人思考：

1、 导致大面积脑梗的原因

A、 低灌注，这个好像是我们第一反应能考虑到的，对于血压我觉得在术中，应该都是够的，但是血红蛋白是否能满足该病人的需要，很难判断。书上说一组充足的PaO2，血红蛋白含量和血氧饱和度读数并不足以保证脑灌注压和脑血流充足以提供足够的氧来满足神经系统的需要。

B、 高凝状态（其实个人比较偏向于这个原因），首先患者是癌症患者，而且癌瘤广泛的转移，书本上说胰腺，结肠，胃，卵巢腺癌是血栓栓塞事件的主要肿瘤。其次，手术创伤的面积比较大，手术时间长也导致了患者的高凝。另外，液体的补充感觉也偏少一点，是不是这样是否会加大病人血液的粘稠度，导致进一步高凝？而且术前术后的D二聚体变化，也提示患者的凝血状态异常。而且患者术前血小板就比较高。

C、 体位问题，患者梗塞的部位感觉主要是后循环，主要是椎动脉的供血区，患者长时间的头高脚低和平卧，会不会对这些部位造成压迫？

D、 栓子栓塞，这种可能性感觉较小，毕竟双侧小脑、脑干，那么大面积，感觉是双侧的椎动脉都应该阻塞了。

E、 最后当然还包括了患者的原有基础疾病，糖尿病和既往的脑梗病史，动脉的硬化可能加重供血的不足。

2、 针对这种类型的患者，我们能够做些什么？

A、 需要上什么特殊的监测手段吗？

B、 血红蛋白应该维持在多少？

C、 对于这种胃肠道的手术，到底液体是应该多点？还是保守点？

D、 如果术中病人长时间保持一个体位，需要改变体位么？怎么改变比较合适？

E、 现在比较多的医生会在术中术后选择一些止血药物，避免渗血？这种一般是预防性给药，还是要在凝血四项指导下         用？

F、  术后回去需要抗凝治疗吗？

G、 碰到病人出现这种长时间的意识清醒有障碍病人，是否应该尽早的再次插管，虽然病人有规律的呼吸，但是术后机         体处于比较高的氧耗，另外是否需要活性药物提高血压？

我们最近也碰到过一例