关于抗甲状腺药物的使用，有哪些搞不清楚的问题？


目前，国内常用的抗甲状腺药物（ATD）主要为甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶，它们在甲状腺组织中抑制过氧化物酶、抑制甲状腺碘的有机化、氧化、偶联等过程，影响甲状腺激素合成，还具有调节免疫作用；丙基硫氧嘧啶还可抑制T4在周围组织中转化为T3。

但在用药时，有些细节常常会让临床医生感到“似是而非”，用药后心中还在打鼓。所以，我们悉心挑出常见的关于ATD的临床问题进行解答，敬请斧正。

一、ATD起始剂量是多少？如何服药？

正解：丙基硫氧嘧啶在血中的半衰期为1～2小时，作用时间12～24小时，所以必须分3次给药才能保证疗效，常用起始剂量150～450mg/d。

甲巯咪唑的半衰期达4～6小时，作用时间超过24小时。它的的起始给药方法有：①大剂量分次给药法：每天30mg，分3次口服；②小剂量一次性服药法：每天15mg，顿服。相关研究证实，甲巯咪唑小剂量顿服和大剂量分次服用的疗效相同。但小剂量顿服法缺乏多中心、大样本的双盲对照研究。

二、治疗过程中，如何调整药量？

正解：治疗阶段分为病情控制阶段、减药阶段和维持用药阶段。给药后，常在2周左右起效。服药至症状缓解，血中T3、T4水平恢复正常，进入减药阶段，每2～3周减药1次 ,每次减丙基硫氧嘧啶50～100mg或甲巯咪唑5～10mg，减药阶段约2～3个月。当丙基硫氧嘧啶维持在50～100mg/d，或甲巯咪唑5-10mg/d，属于维持用药阶段，可维持治疗1.5～2.0年。

三、甲亢治疗过程中，是否需要常规应用甲状腺素制剂？

正解：过去习惯在ATD治疗后，T3、T4恢复正常时，加用甲状腺素制剂，此称为抑制-替代疗法，有报道指出此法使甲亢的复发率下降。然而国内外指南并未将抑制-替代疗法作为常规应用，且指出“因阻断－替代疗法”可能致不良反应发生率增加，尽量避免使用。

四、何时停用ATD？

正解：没有统一的停药指征。一般认为，ATD治疗1.5～2.0年、甲状腺肿不明显、小剂量ATD可长期维持正常甲状腺功能、促甲状腺素受体抗体转阴时，可考虑停药。

五、一种ATD引起粒细胞缺乏、严重的皮疹或肝功能损伤，能否换用另一种药物？

正解：甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶常有交叉反应，所以对其中一种有严重不良反应时，不应试用另一种ATD。此时可考虑放射性碘治疗或手术治疗。

六、儿童甲亢，应该使用哪种抗甲亢药物？

正解：丙基硫氧嘧啶比甲巯咪唑引起更多肝损害。儿童甲亢的药物治疗应首选 ATD。如不能选用甲巯咪唑或其他治疗方案，短期内可使用丙基硫氧嘧啶。

七、甲亢合并妊娠时，如何选择ATD？

正解：甲巯咪唑可致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全、鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。所以在怀孕前和妊娠前三个月，优先选择丙基硫氧嘧啶，避免使用甲巯咪唑。但因长期使用丙基硫氧嘧啶可能引起肝脏损害，除在妊娠前三个月后，优先选择甲巯咪唑。它们之间的等效剂量比为：丙基硫氧嘧啶100mg=甲巯咪唑 7.5～10mg。

八、哺乳期，甲亢患者如何进行ATD治疗？

正解：甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶从乳汁中分泌极微量，对婴儿几乎无影响。但仍然鉴于丙基硫氧嘧啶的肝毒性，甲巯咪唑是首选，剂量达到20～30mg/d是安全的，必须选择丙基硫氧嘧啶时，300mg/d的剂量也是安全的。母亲应该在哺乳完毕后服药，药物均应分次服用，服药后间隔 3～4小时再进行下一次哺乳。

九、辅助治疗中，能否将美托洛尔作为常规药物？

正解：β受体阻滞剂对减轻交感神经兴奋和由其引起的眼部症状有一定作用，抑制T4转换为T3，故对于有明显甲亢症状的老年患者、或静息心率大于90次/分钟、或合并心血管疾病者，均为β受体阻滞剂的适应证。首选普萘洛尔，而非美托洛尔等选择性β受体阻滞剂，因为普萘洛尔作用最强。其剂量为每次10～20mg，每天3～4次。患有支气管哮喘和喘息性支气管炎者需选择β受体阻滞剂。