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选自：中华妇产科杂志2018 年1月第53 卷第1期 第7-13页

作者：中华医学会妇产科学分会产科学组

孕前保健（preconception care）和孕期保健（prenatal care）是降低孕产妇和围产儿并发症的发生率及死亡率、减少出生缺陷的重要措施。通过规范化的孕期保健和产前检查，能够及早防治妊娠期合并症及并发症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危，确定分娩时机和分娩方式，保障母儿安全。

2011年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了《孕前和孕期保健指南（第1版）》，这是我国制定的适宜我国国情的第1部“孕前和孕期保健指南”，通过该指南在全国的实施和推广，对规范我国的孕前检查和产前检查方案起到了重要的作用。

近年来，由于对产前检查的方案又有了新的认识，特别是产前筛查相关技术的快速发展，为此，产科学组决定在《孕前和孕期保健指南(第1版)》的基础上，参考美国、英国、加拿大和WHO等发布的孕前和孕期保健指南，并遵循《中华人民共和国母婴保健法》、国家卫生和计划生育委员会发布的相关管理办法和技术规范，同时也考虑了卫生经济学的要求，制定了《孕前和孕期保健指南（2018）》。

本指南的内容包括：健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目）。其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇，有条件的医院或有指征时可开展备查项目。同时，本指南制定了简要表格，便于临床医师使用时快速参考。本指南仅适用于单胎妊娠、无妊娠并发症和合并症的孕妇。

孕前保健（孕前3个月）

孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，减少或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前移。

一、健康教育及指导

遵循普遍性指导和个体化指导相结合的原则，对计划妊娠的夫妇行孕前健康教育及指导，主要内容包括：

（1）有准备、有计划地妊娠，尽量避免高龄妊娠。

（2）合理营养，控制体质量增加。

（3）补充叶酸0.4~0.8 mg/d，或含叶酸的复合维生素。既往生育过神经管缺陷（NTD）儿的孕妇，则需每天补充叶酸4 mg。

（4）有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。

（5）合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。

（6）避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。

（7）改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。

（8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。

（9）合理选择运动方式。

二、常规保健（针对所有计划妊娠的夫妇）

1. 评估孕前高危因素：

（1）询问计划妊娠夫妇的健康状况。

（2）评估既往慢性疾病史、家族史和遗传病史，不宜妊娠者应及时告之。

（3）详细了解不良孕产史和前次分娩史，是否为瘢痕子宫。

（4）生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动（劳动）情况、家庭暴力、人际关系等。

2. 体格检查：

（1）全面体格检查，包括心肺听诊；

（2）测量血压、体质量，计算体质指数（BMI）；

（3）常规妇科检查。

三、必查项目

包括以下项目：

（1）血常规；

（2）尿常规；

（3）血型（ABO和Rh血型）；

（4）肝功能；

（5）肾功能；

（6）空腹血糖水平；

（7）HBsAg筛查；

（8）梅毒血清抗体筛查；

（9）HIV筛查；

（10）地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区）。

四、备查项目

包括以下项目：

（1）子宫颈细胞学检查（1年内未查者）；

（2）TORCH 筛查；

（3）阴道分泌物检查（常规检查，及淋球菌、沙眼衣原体检查）；

（4）甲状腺功能检测；

（5）75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），针对高危妇女；

（6）血脂水平检查；

（7）妇科超声检查；

（8）心电图检查；

（9）胸部X线检查。

孕期保健

孕期保健的要求，是在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排，要根据产前检查的目的来决定。

一、产前检查的次数及孕周

合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量，也可节省医疗卫生资源。WHO（2016年）发布的孕期保健指南[8]，将产前检查次数增加到8次，分别为：妊娠<12周、20周、26周、30周、34周、36周、38周和40周。根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，本指南推荐的产前检查孕周分别为：妊娠6~13周+6，14~19周+6，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周。共7~11次。有高危因素者，酌情增加次数。

二、产前检查的内容

（一）首次产前检查（妊娠6~13周+6）

1. 健康教育及指导：

（1）流产的认识和预防。

（2）营养和生活方式的指导（卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作）。根据孕前BMI，提出孕期体质量增加建议，见表1。

（3）继续补充叶酸0.4~0.8 mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素[13-14]。

（4）避免接触有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。

（5）慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。

（6）改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。

（7）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。

2. 常规保健：

（1）建立孕期保健手册。

（2）仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。

（3）评估孕期高危因素。孕产史（特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史），生殖道手术史，有无胎儿畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，孕妇及配偶的家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症，如：慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸的因素。

（4）全面体格检查，包括心肺听诊，测量血压、体质量，计算BMI；常规妇科检查（孕前3 个月未查者）；胎心率测定（多普勒听诊，妊娠12周左右）。

3. 必查项目：

（1）血常规；

（2）尿常规；

（3）血型（ABO和Rh血型）；

（4）肝功能；

（5）肾功能；

（6）空腹血糖水平；

（7）HBsAg 筛查；

（8）梅毒血清抗体筛查；

（9）HIV筛查；

（10）地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区）。

（11）超声检查。在孕早期（妊娠6～8周）行超声检查，以确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况。

4. 备查项目：

（1）丙型肝炎（HCV）筛查。

（2）抗D 滴度检测（Rh 血型阴性者）。

（3）75 gOGTT（高危孕妇）。

（4）甲状腺功能检测。

（5）血清铁蛋白（血红蛋白<110 g/L者）。

（6）结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）。

（7）子宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）。

（8）子宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体(高危孕妇或有症状者)。

（9）细菌性阴道病（BV）的检测（有症状或早产史者）。

（10）胎儿染色体非整倍体异常的孕早期(妊娠10~13 周+ 6)母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和游离β-hCG]。注意事项：空腹；超声检查确定孕周；确定抽血当天的体质量。

（11）超声检查：妊娠11~13 周+ 6 测量胎儿颈部透明层（nuchal translucency，NT）的厚度；核定孕周；双胎妊娠还需确定绒毛膜性质。NT的测量按照英国胎儿医学基金会标准进行（超声医师需要经过严格的训练并进行质量控制）。高危者，可考虑绒毛活检或羊膜腔穿刺检查。

（12）绒毛穿刺取样术（妊娠10~13周+6，主要针对高危孕妇）。

（13）心电图检查。

（二）妊娠14~19周+6产前检查

1. 健康教育及指导：

（1）流产的认识和预防。

（2）妊娠生理知识。

（3）营养和生活方式的指导。

（4）中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。

（5）非贫血孕妇，如血清铁蛋白<30 μg/L，应补充元素铁60 mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁100~200 mg/d，具体参考中华医学会围产医学分会发布的《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》。

（6）开始常规补充钙剂0.6～1.5 g/d。

2. 常规保健：

（1）分析首次产前检查的结果。

（2）询问阴道出血、饮食、运动情况。

（3）体格检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增加是否合理；子宫底高度；胎心率测定。

3. 必查项目：无。

4. 备查项目：

（1）无创产前基因检测（non-invasive prenatal testing，NIPT）：NIPT筛查的目标疾病为3种常见胎儿染色体非整倍体异常，即21三体综合征、18 三体综合征、13三体综合征。适宜孕周为12～22周+6。具体参考国家卫计委发布的《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》。

不适用人群为：①孕周<12周；②夫妇一方有明确的染色体异常；③1年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等；④胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断；⑤有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险；⑥孕期合并恶性肿瘤；⑦医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。

NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断。NIPT报告应当由产前诊断机构出具，并由副高以上职称并具备产前诊断资质的临床医师签署。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断。

（2）胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15~20周，最佳检测孕周为16~18周）。注意事项：同早孕期血清学筛查。

（3）羊膜腔穿刺术检查胎儿染色体核型（妊娠16~22周），针对高危人群。

（三）妊娠20~24周产前检查

1. 健康教育及指导：

（1）早产的认识和预防。

（2）营养和生活方式的指导。

（3）胎儿系统超声筛查的意义。

2. 常规保健：

（1）询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。

（2）体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。

3. 必查项目：

（1）胎儿系统超声筛查（妊娠20~24周），筛查胎儿的严重畸形。

（2）血常规。

（3）尿常规。

4. 备查项目：

经阴道超声测量子宫颈长度，进行早产的预测。

（四）妊娠25~28周产前检查

1. 健康教育及指导：

（1）早产的认识和预防。

（2）妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。

2. 常规保健：

（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。

（2）体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。

3. 必查项目：

（1）GDM 筛查。直接行75 gOGTT，其正常上限为：空腹血糖水平为5.1 mmol/L,1 h 血糖水平为10.0 mmol/L，2 h 血糖水平为8.5mmol/L。孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏的地区，建议妊娠24~28 周首先检测空腹血糖（FPG）。具体参考中华医学会《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》。

（2）血常规、尿常规。

4. 备查项目：

（1）抗D滴度检测（Rh血型阴性者）。

（2）子宫颈分泌物检测胎儿纤连蛋白（fFN）水平（子宫颈长度为20～30 mm者）。