【罕见病例】转移性右下腹痛的陷阱
病例简介
患者性别：男
患者年龄：54岁
简要病史：转移性右下腹痛3天；既往无特殊病史。于3天前无明显诱因出现脐周疼痛，腹痛呈持续性隐胀痛，偶有阵发性加剧，无呕血、呕吐、发热、胸闷、心悸、呼吸困难等症状。起病1天后转移至右下腹固定疼痛，呈持续性胀痛。曾在外地医院就诊（具体不详）。
体格检查：T：38.2℃，P：102次/分，R：23次/分，BP：106/78mmHg；一般情况尚可。肺、心查无特殊。 腹平坦、未见肠型及蠕动波，未见皮肤擦痕及腹壁静脉曲张，全腹部压痛、无反跳痛及肌紧张，压痛以麦氏点为甚。肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性；腹部叩诊呈鼓音，肝、脾区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约2-3次/分，未闻及气过水声。
辅助检查：血细胞分析wbc13.2x10^9、neut92.8％，肝肾功血生化、凝血功能、输血前检查均未见明显异常。胸腹部X线示：右下腹孤立短小液平、考虑为反射性肠淤张；双心肺未见异常；腹CT示1.升结肠肠壁增厚，周围脂肪层内可见条索状渗出影，考虑升结肠炎性改变。2.左肾小结石。3.肝、胆、胰、脾、右肾、双侧输尿管及膀胱CT平扫未见异常。
临床诊断
1、急性腹膜炎原因待查（阑尾炎？）
2、左肾小结石；
治疗经过
剖腹探查，术中见淡血性渗液，阑尾炎性改变，扩大术口，探查见大网膜扭转（见下图），行扭转大网膜切除。
图一：术前CT，似可窥见大网膜团块
图二：术中所见大网膜扭转情况
图三：术中所见大网膜扭转情况
图四：术中所见大网膜扭转情况
总结
大网膜是腹腔内最大的腹膜皱襞，起于胃大弯及横结肠，远侧呈裙状，游离于腹腔下缘，活动度较大，覆盖在内脏的表面。大网膜的长度、宽度、厚度及形态差异较大，内含丰富的血管和淋巴管，并有大量脂肪沉积。大网膜扭转指大网膜沿其纵轴旋转而成，引起其血液循环障碍。可分为原发性和继发性两种。扭转常为顺时针方向，可扭转数圈。临床较为少见，男多于女，小儿的大网膜虽发育未全、较短，但也有发生扭转的。多见于25～50岁，以肥胖者为多，可引起明显腹痛和胃肠道症状，不易与其他急腹症相鉴别。临床主要表现为急性腹痛，位于全腹或脐周围，呈持续性，开始较轻，后渐加剧，最后转移至右下腹疼痛。有时腹部可扪及表面光滑、有触痛的肿块，可有反跳痛或轻度腹肌紧张。半数病人伴有恶心、呕吐，少数病人体温稍上升。本病少见，临床表现难以确诊。若在腹股沟触及有压痛的肿物，无其他肠道疾病的症状时，应疑此病，并及时剖腹探查。术中如发现网膜静脉怒张及腹腔内有少量血性腹水，并排除其他脏器病变，应考虑此病。如见到扭转的大网膜伴充血、水肿或坏死，则可确诊。本病预后良好。由于缺乏有效的预防措施，应注意腹部内脏的粘连和疝。
