案例10 违反抗菌药物使用规范致患者疑似出现双硫仑样反应死亡而承担60%赔偿责任

      一、简要案情

      原告：刘X家属

      被告：X诊所

      2013年10月26日，刘X因身体不适到被告诊所就诊，被告为刘X开具便条处方一张，处方含头孢哌酮、喘定、双黄连、生理盐水药液，为刘X输液。两天后刘X外出旅游，11月9日下午，刘X旅游返回，又到被告诊所就诊，被告继续使用之前的处方药品为刘X输液，输液前刘X自述有饮酒史。刘X输液后出现休克，被送到X县人民医院抢救。X县人民医院抢救记录载明：患者面色发紫，口唇发绀，双侧瞳孔扩散大，对光反射消失，静动脉未触及，呼吸运动消失，听诊未闻及呼吸音及心音，腹部隆起，脊柱四肢无异常，神经反射消失，初步诊断呼吸心跳停止。入院查体：患者昏迷状态，颈动脉搏动消失，胸廓无起伏，双侧瞳孔散大，直径约6MM。立即给予心肺复苏术，畅通呼吸道，气管机械通气，建立静脉通道，肾上腺素针、地塞米松针阿托品针等电击除颤升压。抢救约1个小时余，患者心肺复苏成功，心跳恢复，窦性心律，继续呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔有所回缩。转入重症医学科继续抢救，同年11月10日20时12分，刘X突发心跳骤停，于21时50分经抢救无效死亡。出院诊断：昏迷原因待查：过敏性休克？急性呼吸心跳聚停、脑疝形成等。原告与被告就患者死亡接受调解，X县卫生局委托该市医学会进行医疗事故鉴定，鉴定意见：1、输液出现症状拔除通道属过错；2、因无证据证明输液前是否皮试，且病人死亡原因最大可能属于速发型过敏休克，但因无尸检无法得出结论。X县卫生局又委托X人民医院护理部和X县中医院护理部抽调护理专家对被告进行了皮试配药及操作测评，测评结果是头孢哌酮舒巴坦皮试液配制不合格。后调解未成，原告将被告诉至法院。

      二、裁判结果

      法院认为，刘X在被告诊所接受诊治，并在诊治过程中出现休克，经抢救无效死亡的事实清楚，当事人双方均无异议，予以确认。在诊疗过程中，被告存在以下过错：1、被告在案发时为受害人诊疗时未开具新的处方而是使用十日前的处方，且该处方是使用不规则的纸片做成，违反了《处方管理办法》。2、被告未提供证据证明其取得了抗菌药物处方权，但其为受害人刘X使用抗菌药物头孢哌酮，违反了《抗菌药物临床应用管理办法》。3、输液出现症状拔除通道属过错。4、头孢哌酮舒巴坦皮试液配制不合格。5、刘X在事发两日前曾饮酒，根据医学常识，酒后一周内输用抗菌药物头孢哌酮会引起双硫仑样反应，现有证据不能排除受害人在输液后出现休克的情况与被告在诊疗时未注意患者饮酒史无关。综上，酌定被告承担60%的赔偿责任。

      三、简要评述

      本案中，被告诊所存在多处违反诊疗规范的医疗过错，笔者为大家进行简单梳理。

      1、关于处方管理。《处方管理办法》规定，处方标准（附件1）由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。本案中，被告诊所开具非统一格式处方的行为以及第二次输液时未开处方的行为虽然与患者死亡无直接因果关系，但都违反诊疗规范。

      2、关于抗菌药物使用。《抗菌药物临床应用管理办法》把抗菌药物分为非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物三类。规定，具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。而本案中头孢哌酮钠舒巴坦钠为限制使用级抗菌药物，被告诊所为基层医疗卫生机构，无处方权。

      3、关于双硫仑样反应。双硫仑样反应是由于某些药物含有甲硫四氮唑侧链，抑制了患者体内酒精在体内的代谢，导致乙醛聚集并产生颜面潮红、头痛、心悸、脉快、呼吸困难、血压下降、昏睡，严重者有死亡的危险。不是所有头孢和酒精合用都产生双硫仑样反应，只有含有硫甲基四氮唑基团的头孢才有双硫仑样反应，如头孢哌酮。《注射用头孢哌酮注射液使用说明书》中明确记载：“有报道患者在使用头孢哌酮期间及用药后5天内饮酒，可引起面部潮红、出汗、头疼和心动过速等反应。患者在应用本品时应避免饮用含有酒精饮料。也应避免胃肠外给予含酒精成份的高营养制剂。”因此，虽然不能明确患者的死亡与该医疗过错有直接因果关系，被告诊所也会因为违反诊疗规范在先而被推定具有过错。

 案例1-10