邓硕曾教授：麻醉或又进入“右美+”年代！
原创 2016-03-10 邓硕曾 新青年麻醉论坛
◆  ◆  ◆
麻醉或又进入“右美+”年代
“右美”是美托咪定的中文缩写。
右美不是麻醉药，但“右美+麻醉”有时可发挥1+1>2的作用，右美可为麻醉补齐短板，增加正能量。许多麻醉医生都爱用右美。
“右美+”麻醉的用药模式，使我回忆起上世纪50~60年代，当时冬眠药物的兴起，“冬眠+”麻醉促进了低温麻醉和人工冬眠的开展，冬眠疗法救治了一批中毒或脓毒性休克的病人，在敌强我弱的较量中保存实力。从冬眠Ⅰ号发展到Ⅳ号，使强化麻醉有了新的思路和配伍，“冬眠+”推动了当时麻醉的进步。
“右美+”麻醉的广泛应用
纵观过去5年的麻醉文献，右美托咪定（DEX）的论文无时不在，比比皆是，不仅出现了一批研究成果，还培养了一批研究生人才。“右美+”麻醉在中国落地，很快成为麻醉界的热门话题。DEX已成为麻醉的好帮手，现归纳若干方面展现DEX的广泛业绩。
1. DEX首先用于ICU，增强了患者对气管插管和机械通气的耐受，减少了阿片类用量。
2. DEX降低了全麻气管插管和拔管的心血管反应。
3. DEX减少了全麻和局麻药用量，强化和优化了椎管内麻醉和神经阻滞的效果。
4. DEX在神经外科用于术中唤醒和清醒开颅手术。
5. DEX用于辅助术中控制性降压，减少术中出血。
6. DEX用于胰胆管造影和支气管镜检查。
7. DEX在骨科用于脊柱侧弯手术中唤醒和镇静。
8. DEX用于减少术后谵妄和改善老年患者认知功能。
9. DEX在心脏手术用于小儿快通道拔管和术后镇静，在血管外科用于介入支架手术。
10. DEX用于小儿辅助麻醉及烧伤换药。
11. DEX用于术后病人的自控镇痛（PCA），癌痛辅助用药和抗抑郁治疗，减少吗啡用量。
12. DEX用于脑、心肌、肺、肝和肾的脏器保护。
DEX用于抗炎和改善免疫功能等。
“右美+”麻醉为何备受关注
DEX虽不是麻醉主体，但我们早对他寄予厚望。因它是第二代α2受体激动，对α2受体的亲和力比第一代可乐定强8倍，α2：α1=1620：1。DEX1999年经美国FDA批准，但直到2009年才在中国上市。更主要的原因是DEX具有镇静、镇痛、抗焦虑和抑郁应激反应的优良品质，它不抑制呼吸，能满足当今无痛腔镜和微创手术在清醒（conscious）又镇静（sedation）和镇痛（analgesia）的舒适要求，是麻醉短板的有力补充。
近代麻醉创新了许多新药，如快效、速效吸入麻醉药七氟烷，静脉麻醉药丙泊酚和阿片类药瑞芬太尼，但他们都缺少DEX清醒镇静镇痛品质，术中难以唤醒，术后不能帮助维持镇痛，为了使麻醉更加舒适安全，DEX无疑是很好的选择。
更因为DEX是个奇特的药物引发我们探索的兴趣。DEX是一种G蛋白偶联的α2受体激动药，α2受体又分为α2A、α2B和α2C三个亚型。α2A主要分布在脑内蓝斑核、脑干和脊髓，它主要调控应激/焦虑，觉醒/睡眠，可产生镇静、抗焦虑和镇痛作用，是我们最需要的激动靶点。α2B主要分布在外周血管平滑肌上，它与α1有收缩血管升高血压的同样作用，是我们不希望的作用靶点。α2C与多巴胺神经递质有关。
为了趋利避害，充分发挥α2A的有利作用，使更多DEX通过血脑屏障进入中枢，输注的剂量和速度都有讲究。静注0.5~1.0μg/kg需时至少10~15min，静脉泵注为0.2~0.5μg/kg/h。
小结
DEX不是麻醉药，但对麻醉有相加作用，节省了阿片类用量，故提出“右美+麻醉”的概念以供回顾。输注DEX时既要防止高血压的外周作用，又要预防血容量不足，血压下降和心动过缓的不利影响。 

 右旋美托咪啶：神药乎？
原创 2016-03-18        麻醉时间
 
麻醉机理不明，同志尚需努力。我们现在全麻中所使用的药物，虽然有很多机理并不十分清楚，但是在目前的学科基础上，只是处于不得不用的境地，许多不完美应算是在尚可忍受中。
然而此时，右旋美托咪啶（以下简称右美）以一种“神药”的形象横空出世了。纵观近年的麻醉文献，可以发现关于右美的论文比比皆是，不仅出现了一大批研究成果，还顺道“培养造就”了一大批研究人才。人类的大脑到底是“坚强”还是“脆弱”？在不得已使用一些药物影响它的基础上，是否还要不断地加入各种药物来测试它的“坚忍度”？
本人应用“火热的”右美，已经有六个年头了。根据个人的应用体会，右美作为一种α2- 肾上腺素受体激动剂，作用是可靠的，也可以为临床麻醉补齐一些短板，在掌握适应症的基础上也是可以使用的。但是，目前肯定有过分应用的趋势。
在说明书上，右美的适应症只有一句话：用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。那右美可以算作是一个可以普遍用于全麻的药物吗？超出说明书的使用范畴，严格来说，都属于超范围用药。
右美可以节省其它麻醉药？
首先，为什么要节省麻醉药？那根本目的不就是为了让患者获得更好的苏醒速度和质量以及更少的麻醉药物副作用吗？右美起效慢，作用时间长（消除半衰期约为 2 h）。在现代追求临床麻醉可控性的要求中，镇静药、镇痛药和肌松药等纷纷都在应用短效药的浪潮中，这时，作用时间较长的右美掺和进来，是否有逆水行舟的感觉？且会不可控地增加了麻醉术后的复苏时间。其次，如果说是为了降低麻醉过程中的总体药品费用？那右美是多少费用？这个说辞其实早已经被它自己昂贵的价格，给批驳的体无完肤了。右美的抗焦虑作用、镇静作用和镇痛作用等，在手术中完全可以用更廉价的替代药物。
良好又安全的镇静作用？
在右美的说明书中已经提出警示，右美的使用过程中要保持警惕：患者的通气量问题、气道通畅问题、呼吸暂停、高碳酸血症等仍然都存在。右美可以作为一个辅助用药，用于区域神经阻滞术中，但其并不能减少局部麻醉药物的用量。而且一旦剂量掌控不好，气道问题依然存在。如果神经阻滞效果不完善，单纯使用右美来辅助，是不足以满足我们对麻醉效果的追求，仍然需要辅助阿片类药物。而此时右美与阿片类药物的作用是协同还是叠加？1+1 =？ 
适合快通道手术？
这一条我总觉得误导的成分更大吧？！我们知道日间手术的特点就是：周转迅速，术后短时间内就容许患者离开医院；快通道麻醉是要求早拔管的。而注射方式复杂、起效慢、作用时间长的右美，恰恰是不适合日间手术麻醉和快通道麻醉的快节奏要求。
减少术后谵妄和认知功能障碍？
老年人术后认知功能障碍，是近些年的一个研究热点，但是老年人术后认知功能障碍的机理还有太多的不清楚，贸然说右美会改善老年人的术后认知功能障碍，至少是不严谨的表述吧？虽然有文献表明右美的使用会减少术后谵妄的发生率，但同时也说了此术后谵妄并不建议使用药物去预防。术后谵妄的原因很多，并不是单纯镇静就能解决的，不过一旦发生了再使用右美治疗也是可以的。
控制性降压？
这个…我不清楚我该如何面对右美说明书中的警示：血压波动、高血压、低血压及心脏的节律障碍：心律不齐、心动过缓、传导阻滞和心动过速等等。
脑以及其它器官的保护？
关于脑生理、脑病理以及认知功能的研究，还是需要很多进一步的研究来澄清的。关于麻醉药物对脑血流量和脑代谢的影响、对内脏器官的灌注和功能的影响，已经有很多研究数据，也有一些公认的认知。术中脑保护以及内脏器官功能的保护，是麻醉科医生通过多种手段来达到的基本工作目标，绝对不是给了某一个神药后就万事大吉的。而如此宣扬右美恐怕是不靠谱的吧。
各位，回忆一下你用右美的初衷吧！是否曾经对自己做的全麻各种不爽？其实，就那些基本用药，全麻本来可以做得很爽，不爽的原因应该还是方法的不恰当。所以话又说回来了，右美真的就让你爽了吗？