右美托咪定：并非神药 但亦不凡

2016-03-26 09:47来源：丁香园http://anesth.dxy.cn/article/488215?keywords=%E5%8F%B3%E7%BE%8E%E6%89%98%E5%92%AA%E5%AE%9A

作者：刘虹 彭云水

编者按：盐酸右美托咪定，α2- 肾上腺素能受体激动剂，适用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。近年来，右美托咪定广泛应用于临床麻醉。

2015 年 3 月 18 日，「麻醉时间」微信号发布了一篇题为 「右旋美托咪啶：此乃神药乎？」的文章，引起了麻醉学界广泛且深刻的探讨。以下文章是美国加州大学戴维斯医疗卫生系统国际合作部主任刘虹教授和《中华麻醉学杂志》常务编委、编辑部彭云水主任结合循证医学证据，对「右旋美托咪啶：此乃神药乎？」一文的主要内容及观点进行说明及评议，仅供参考。

右美托咪定自 1999 年首先在美国用于临床以来, 不仅在麻醉的安全性及舒适化上取得了一定的效果，而且在改善手术患者转归及促进术后康复（ERAS）方面的良好效果，也引起医学界的关注。据不完全统计，已经有 7900 余篇相关的学术论文发表，而绝大多数研究结果均支持右美托咪定的诸多临床优势。

首先值得说明的是，该文中以「右旋美托咪啶」及「右美」称谓「右美托咪定」，是违反药典规定的，学术交流中只能使用药物的通用名称，即右美托咪定。

该文认为右美托咪定超说明书用药。关于超说明书用药不仅在中国，即使美国、德国等发达国家的临床用药上也很常见，甚至美国 FDA 明确表示，「不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法」。

从临床角度而言，药物说明书仅是官方批准的用药参考，不等同于合理用药，实现个体化用药才是合理用药的本质。在我国为规范超说明书用药，2013 年中国药理学会颁布了《超说明书用药专家共识》, 并发表在 2015 年的《药物不良反应杂志》上 [1]，文中指出在「有合理的医学证据支持」的情况下可考虑超说明书用药，右美托咪定目前的超说明书用药符合该共识推荐的「证据可靠，可使用级」。

关于该文「右美可以节省其它麻醉药？」

全身麻醉的主要目的是镇痛、镇静。小剂量右美托咪定可产生一定的镇痛作用 [2]，对阿片类镇痛药具有节俭作用，从而降低阿片类药物诱发的恶心、呕吐、便秘等不良反应的发生率 [3]；对目前常用的苯二氮卓类镇静药也有节俭作用，可降低苯二氮卓类药物导致认知功能障碍、呼吸抑制的风险 [4-6]。

因此，减少此两类药物的使用不是文中提到的医疗费用层面问题，而是出于对患者安全、麻醉质量的改良[3]。立足岗位，不断改良临床麻醉质量是每一位麻醉医生应尽的义务和职责。

关于该文「良好又安全的镇静作用？」

右美托咪定的镇静效应呈自然睡眠样，是一种「随时可唤醒的镇静」，而对呼吸功能无明显抑制作用 [7-10]，由此认为右美托咪定具有「良好安全的镇静作用」，即其发生是大概率事件，这并没有否认小概率（<5%) 事件，诸如右美托咪定镇静致呼吸抑制发生的可能性 [11]。

由于麻醉医生针对的是个体患者，因此药物说明书提醒右美托咪定可能对患者呼吸产生抑制，是合理的，这与右美托咪定对群体产生「良好安全的镇静作用」，并不矛盾，是一般性与特殊性的关系。

关于该文「适合于日间手术、内窥镜检查术及快通道手术？」

虽然右美托咪定的给药方式较繁琐、起效较慢、作用时间较长，但由于其临床剂量有效的镇痛效应、可唤醒的镇静效应且无明显呼吸抑制、心血管事件发生，因而适用于操作时间较长的日间手术和内窥镜检查术 [12]。

右美托咪定用于心脏快通道手术麻醉时，在麻醉恢复期，不仅因其可唤醒的镇静效应不影响患者苏醒，还由于其镇痛效应及抗交感作用，可抑制术后疼痛、气管拔管诱发的躁动、呛咳、应激反应等，有助于改善麻醉恢复的质量 [13]。

关于该文「减少术后谵妄和认知功能障碍？」

术后认知功能障碍的病理生理机制经过十几年的研究，学界对其已有客观的认识，海马神经组织发生炎症反应是术后认识功能障碍的重要原因，而右美托咪定通过抗交感作用，提高副交感神经的功能，激活胆碱能神经抗炎通路，抑制海马组织炎症反应，从而降低术后认识功能障碍的发生，对老年术后患者也不例外。

尽管术后谵妄对患者的影响较轻，也有「术后谵妄不建议使用药物预防」的说法，但不能因此而放弃探讨其有效的防治措施。右美托咪定产生的「自然睡眠」样的镇静效应，可避免睡眠剥夺的发生，有助于术后病人生物节律的恢复，从而降低术后谵妄的发生 [14]。

关于该文「控制性降压？」

右美托咪定通过激活脑干蓝斑神经元α2A 受体，产生抗交感作用，防止了控制性降压诱发的交感神经兴奋，从而易化控制性降压的过程。且研究显示，其辅助用于耳鼻喉、骨科等手术的控制性降压取得了良好的效果 [15-17]。至于药物说明书提示右美托咪定可诱发心血管不良事件，这仅是警示，并非禁忌用药。

关于该文「脑以及其它器官的保护？」

右美托咪定通过抗交感作用提高副交感神经的功能，激活胆碱能神经抗炎通路，可抑制围术期脑及其他各器官局部组织的炎症反应，产生器官保护作用。诸多项研究对其器官保护作用予以肯定 [18-20]，与「麻醉科医生在术中采取多种手段进行器官保护」的临床实践并不矛盾，且由于右美托咪定器官保护作用机制的独特性，而更适合与其他手段联合应用，进一步提高保护效果。

对于该文认为右美托咪定存在过分应用的趋势，这种现象并非「右美托咪定的专利」。上个世纪末、本世纪初，丙泊酚应用的「热潮」，想必大家记忆犹新，有过而无不及。

众所周知，新药科研的特点是立题容易，而在现阶段公立医疗机构医务人员的职称晋升、研究生毕业、机构学术评级等等都是催生大量论文产生的客观因素，而右美托咪定是近 10 多年来麻醉学界认可的唯一新药，由此导致趋之若鹜的现象不足为怪。

最后，笔者衷心地期望在今后的岁月中，各方之间在沟通的基础上，百家争鸣，求同存异，繁荣学术，共同为中国麻醉学科更加美好的明天搭台助力，携手共进！

相关阅读：右旋美托咪啶：此乃神药乎？

参考文献

1. 中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组. 超说明书用药专家共识. 药物不良反应杂志,2015,17（2）：101-103.

2. Funai Y, Pickering AE, Uta D, et al. Systemic dexmedetomidine augments inhibitory synaptic transmission in the superficial dorsal horn through activation of descending noradrenergic control: an in vivo patch-clamp analysis of analgesic mechanisms. Pain,2014,155(3): 617-628.

3. Peng K, Liu HY, Wu SR, et al. Effects of Combining dexmedetomidine and opioids for postoperative intravenous patient-controlled analgesia: a systematic review and meta-analysis. Clin J Pain,2015,31(12):1097-104.

4. Rasmussen LS, Steentoft A, Rasmussen H, et al. Benzodiazepines and postoperative cognitive dysfunction in the elderly. ISPOCD group. International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction. Br J Anaesth,1999,83(4):585-589.

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10. Roberts SB, Wozencraft CP, Coyne PJ, et al. Dexmedetomidine as an adjuvant analgesic for intractable cancer pain. J Palliat Med,2011, 14(3):371-373.

11. 孙梅，何洹，施冲，等. 右美托咪定镇静致严重呼吸抑制 1 例. 中华麻醉学杂志，2010，30（12）：1497-1498.

12. 中华医学会麻醉学分会. 中国消化内镜诊疗镇静 / 麻醉专家共识. 国际麻醉学与复苏杂志，2014,35（9）：769-777.

13. Karaman, Abud B, Tekgul ZT, et al. Effects of dexmedetomidine and propofol on sedation in patients after coronary artery bypass graft surgery in a fast-track recovery room setting. J Anesth,2015, 29(4):522-528.

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18. Ji F, Li Z, Nguyen H, Liu H, et al. Perioperative dexmedetomidine improves outcomes of cardiac surgery. Circulation, 2013,127(15): 1576-84.

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20. Cho JS, Shim JK, Soh S, et al. Perioperative dexmedetomidine reduces the incidence and severity of acute kidney injury following valvular heart surgery. Kidney Int,2015.

作者简介：

刘虹，医学博士, 教授，美国加州大学戴维斯医疗卫生系统国际合作部主任；麻醉和疼痛医学科临床麻醉研究主任、执行副主任。

彭云水，硕士研究生导师，《中华麻醉学杂志》常务编委、编辑部主任；中国期刊协会医药卫生期刊分会医学期刊编辑与出版伦理专业委员会专家委员。

我是可以考虑用于非全麻情况的，比如说某些局麻手术但局麻可能不完善的，只是不用它其它药也是可以代替的比如咪唑加瑞芬，也可以考虑诸如支气管镜之类的，我不知道对于这类病人，大家用了右美之后能比咪唑加瑞芬更快恢复吗？我指的是很快就能下地随意行走。当然如果像我们这里九院专家来做的大型口腔科手术术后带管的，我们也是在麻醉结束前直接序贯了右美甚至ICU继续用。

至于大家谈到的全麻插管稳定循环，这个又不是非右美不可。我早都说了自己的看法，一定程度的心率快点血压高点是完全可以接受的，就比如说本来65  110/65插管后上升到85  145/80又如何呢？你情绪激动或运动的时候心率没快过血压没高过？一定得拿个药控制吗？插管期间的完全平稳几乎就是一种病态的追求！而对于术前评估为需要较严格控制循环波动的患者，完全可以使用短效的心血管活性药（如艾司洛尔加硝酸甘油）短期内抑制一下兴奋的循环，比右美差吗？而且还做到了就那点循环兴奋的时期起作用，过了那个时期就失效，右美能那么快失效吗？

更看到某些人一支右美抽了20微克，麻醉前泵注（也不嫌麻烦），然后180微克全扔掉，记得关于农民伯伯种粮食的儿童故事吗？