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【共享】普通外科医疗日记及医学知识总结（二）

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+2 丁当
1楼

这个帖子发布于5年零204天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

从事普通外科工作10余年，因为在基层医院故始终进展不大，一路走来，经历很多，徘徊过，迷茫过，成功过，失败过，事故过，纠纷过.....很多患者的病情以前看过，后来忘了，今日在此记录一下，其中有的病例限于诊断及治疗水平有限，请各位专家，战友及时指正！
普通外科医疗日记及医学知识总结（二）不是普通外科医疗日记及医学知识总结（一）的延续，主要记录根据手术总结的学习体会
(一）肠吻合的基本方法
按照缝合层次：
一层缝合法：肠壁断端对合良好止血彻底松紧适宜)
两层缝合法（全层缝合+浆肌层缝合）
按照缝合方式：
连续缝合与间断缝合
全层缝合
毯边缝合（连续扣锁式缝合）
1（粘膜→浆膜）→对侧（浆膜→粘膜）线置于针的外侧收紧缝线形似毯边（胃肠道后壁的全层连续内翻缝合）
Connell缝合法（连续全层水平褥式内翻缝合）
1（浆膜→粘膜→浆膜）→同法对侧收紧缝线（胃肠道前壁的全层连续内翻缝合）
全程间断缝合
1（浆膜→粘膜）→对侧（粘膜→浆膜）粘膜比浆膜少缝一些(缝合效果确切，可减少吻合口狭窄)（最常见）
浆肌层缝合
Lembert缝合（浆肌层垂直内翻缝合）
1（浆膜→粘膜下层）→对侧（粘膜下层→浆膜）对拢后自然内翻（最常用）
Halsted缝合（间断水平褥式内翻缝合）
=2 Lembert缝合后打结
Cushing缝合法（连续水平褥式内翻缝合）
1（浆膜→粘膜下层→浆膜）→同法对侧
肠吻合方式
端端吻合（最常见术式）端侧吻合侧侧吻合
手术操作（端端吻合）
1 夹持肠管koch钳（两把）与肠纵轴成45°，对系膜缘少留—保障对系膜缘血供及扩大吻合口径
2 将肠内容物赶向koch远端，并在5cm上肠钳——阻止肠内容物外溢
3 两断端对拢（依靠koch夹持力）并纱布保护，距离koch0.5cm肠管处肠系膜缘及对系膜缘缝合两针4#浆肌层牵引线
4 后壁（浆肌层缝合）小圆针细丝线边距0.5cm针距1cm（剪出被koch压榨肠管，出血点结扎，碘伏消毒）后壁毯边缝合边距3mm针距5-7mm（也可以选择从中点开始向两边毯边缝合）
转角处缝线从粘膜处穿出
5 前壁Connell（3mm 4-5mm）最后会师打结
6 前壁浆肌层Lembert（3mm 5mm）
7 检查吻合口口径
8 1#丝线缝合关闭肠系膜裂孔（针距10mm）
手术操作（端侧吻合）
1 夹持（侧面肠钳夹持-无损伤断面koch、夹持）
2 后壁浆肌层缝合（对等分法）—因为口径不一，故此最好。
3 切开侧面肠壁，切除koch压榨肠壁，碘伏擦拭，后壁全层间断缝合（对等分法）
4 前壁（间断内翻缝合）—1（粘膜→浆膜）→对侧（浆膜→粘膜）线结打在肠腔内，剪断上一针的缝线，最后一针间断全层缝合
5 去除肠钳，开放肠钳，间断缝合前壁浆肌层
6 检查吻合口口径，缝合肠系膜裂孔
（二）胃肠道吻合（胃肠道重建）
基本概念
1824年Gillbert首创胃肠吻合术，目前术式
胃肠道端端吻合（Billroth I）
胃空肠端侧吻合（Billroth II）
（胃断端全口/半口吻合）（结肠前/后）回肠蠕动方向（对胃小弯/大弯）
Hofmeister 结肠后半口小（后小半）
Polya（后小全）
Eiselsberg（前小半）
Moynihan（前大全）
（PH后 ME前）
Roux-en-y吻合（结肠前后均可）
Billroth I
1游离胃大弯胃小弯分别切断胃及十二指肠
2 缝合关闭胃小弯侧 U字缝合关闭胃壁全层间断缝合浆肌层留胃大弯侧4-5cm
3 靠拢koch类似肠端端吻合术（不同之处在于胃壁粘膜下层需要用细丝线与胃壁纵轴方向垂直做皮下缝合止血）（3mm5mm7mm）
4 胃管完全闭合前将胃管引入十二指肠
5 半荷包缝合加强胃小弯与十二指肠的夹角缝合处
Billroth II（Hofmeiste）（这里为端侧吻合所有的缝合方式都可以采取）
1游离胃大弯胃小弯分别切断胃及十二指肠
2 关闭十二指肠残端 4#U字交错缝合全层+浆肌层缝合，两角浆肌层半荷包缝合
3 缝合关闭胃小弯侧 U字缝合关闭胃壁全层间断缝合浆肌层留胃大弯侧4-5cm
4 提起横结肠，显示横结肠系膜，在横结肠系膜结肠中动脉的左侧，十二指肠悬韧带上方选择一无血管区，剪开，从此孔提起距离Tretiz韧带6-8cm的一段无张力的肠管，用koch夹持，胃部断端用koch钳夹持，靠拢，空肠输入端对胃小弯，按照端侧吻合的方式，或者Billroth I手法再次吻合一次（切开胃肠壁及空肠壁打开胃肠腔后用吸引器吸尽胃肠内容物）—经典的肠端端吻合术式的缝合法！关闭吻合口前胃管引入空肠输入段！
5 缝合后关闭系膜裂孔（与胃前壁缝合固定）
Roux-en-y（2次胃空肠吻合术）
治疗胃大部切除术后有合并症的患者
1 切开距离Tretiz韧带8-10cm的空肠系膜，结扎系膜血管，切断空肠，见空肠远端的残端关闭——同十二指肠残端的关闭
2 空肠关闭端3-5cm处造口，将造口处与胃残端行端侧吻合——吻合方法同胃空肠吻合
3 空肠近端与距离胃空肠吻合口远端45-50cm处行端侧吻合（同肠吻合）
注意事项
1 最易损伤的器官：胆总管其实胰管结肠中动脉
术后常见并发症
1 胃出血早期—手术止血不彻底后期（10-20天）吻合口缝线感染，脓肿形成
2 十二指肠残端破裂（缝合不当，术式选择不当）
3 胃肠吻合口破裂（缝合原因张力大低蛋白血症等—三角区荷包缝合必须的）
4 术后梗阻
输入段梗阻（急性，完全性—输入段嵌顿（Eiselsberg（前小半））缝合系膜，导致内疝所致
吻合口梗阻（吻合口过小，输出段逆行套叠所致）
输出段梗阻（粘连及压迫所致）
5 倾倒综合征（幽门窦，幽门括约肌功能的丧失所致，食物大量排入空肠上段所致）

（三）胃肠吻合器的应用
管型吻合器应用
SinoTi赛太一次性管型吻合器 DCS
三个反复
1调节旋钮逆时针（顶出针顺时针回收针）
2 再次重复逆时针出针，闭合阻止，看指示，打开保险，顺时针15秒后，上保险，顺时针半圈-1圈，左右晃动取出吻合器）

（四）胃部分切除术（远端胃）
基本知识
手术指针
1胃十二指肠溃疡（顽固性）或其并发症
2肿瘤（良性恶性(胃窦癌胃体癌（进展期距离贲门＞6cm早期＞4cm）
技术指标：
胃2/3-3/4 吻合口大小（两横指3cm）近端空肠长度越短越好（结肠前10cm结肠后6-8cm）吻合口近端空肠位置必须高于远端空肠 —食物才不会发生淤积近端空肠与胃大弯吻合必须让远端空肠位于近端空肠的前面—以免内疝形成
切除范围
（上切线小弯中点与脾下极连线下切线为幽门前静脉下1-2cm）
手术操作
1切口上腹正中切口，脐下绕脐2cm-腹膜保护后腹膜腔探查，确定原发病灶位置证实诊断—上腹腔自动拉钩
2 助手将横结肠对系膜缘和胃体(大网膜)向相反方向牵拉。剥离横结肠系膜前叶至胰腺下缘
3 在幽门下区游离出胃网膜右静脉-予以切断结扎
4 向上提起胃窦幽门管部，紧贴十二指肠起始部游离胃网膜右动脉—双重结扎切断胃网膜右动脉
5 紧贴胃幽门壁游离达幽门下2cm处形成裸区(胃幽门下区操作完毕)
恢复胃体解剖位置
6 自脾下极向胃大弯侧逐束结扎脾胃韧带—切断胃短动脉示意图
7 自胃网膜左右血管交汇处-结扎切断胃网膜左血管—大弯侧约5cm形成裸区—大弯侧操作完毕
向下牵拉胃体，下面处理小弯侧小网膜及胃右血管
8 选择无血管区，切开小网膜囊前叶，于幽门上缘游离胃右动静脉—结扎切断胃右动静脉(至此胃远端血管处理完毕)
9 幽门下2cm作为下切端，使用闭合器闭合十二指肠残端
10 继续沿胃小弯侧向上游离小网膜囊，于根部切断胃左动脉-切断胃左动脉示意图——双重结扎胃左动脉断端
（此时可以显示的是腹腔干的分支结构胃十二指肠动脉肝总动脉胃右动脉断端肝总动脉与肝固有动脉的延续脾动脉起始部胃左动脉的断端
下面继续行胃体上切端小弯侧的操作
11 由贲门下方逐束结扎，切端小网膜囊，使近端小弯侧也形成裸区
（闭合器闭合上切端）—自此切除远端胃标本
12 消化道重建（Moynihan（前大全）为例
12.1 残胃造口，置入肠间吻合器左臂
12.2 Tretiz韧带下方20cm空肠造口，置入肠间吻合器右臂
12.3两臂合并行消化道重建吻合，
12.4检查吻合口有无出血，检查吻合口有无狭窄
12.5 加小肠输入段—输出段（侧侧吻合）布朗氏吻合（Braun's anastomosis）—减少术后并发症
术后处理
1 术后平卧，麻醉清醒后改半坐位
2 持续胃肠减压并观察抽出胃液的色，量.12h内注意有无新鲜出血，＞500ml说明有吻合口出血/渗血——止血药物，并做好手术准备，24小时内＜1000ml，颜色逐渐变浅，变黄，病人无腹胀感觉，说明胃内液体已通过吻合口，可于48小时后拔出胃管。
3 禁食期间，内环境及营养支持的维持
4 拔出胃管口，可少量多次口服液体，3-5d流质饮食，6-7d半流质饮食，10d软食，14d出院后多次少量原则调节饮食
5 鼓励咳嗽，拔出胃管后下床活动
并发症
1临近器官损伤
2出血（消化道，腹腔）
3瘘(吻合口残端)
4梗阻（吻合口，输入攀，输出攀）
5 胃炎（碱性返流）
6胃癌（残胃）
（五）胃部分切除术（近端胃）
基本知识
手术指针
胃底贲门部—肿瘤，溃疡及并发症，溃疡大，无法排除癌变而无法旷置者，胃上1/3癌
技术治疗
充分游离残胃及十二指肠保证残胃—食管无张力吻合附加幽门成形术—避免胃潴留
切除范围：
上切线贲门上方1-2cm 下切线(小弯中下1/3与大弯脾下极的连线)
手术操作（胃底贲门癌浸出浆膜）
1切口上腹正中切口，脐下绕脐2cm-腹膜保护后腹膜腔探查，确定原发病灶位置证实诊断—上腹腔自动拉钩
浆膜面保护
2 游离大网膜同时剥离横结肠系膜前叶至脾门处（提起大网膜直视下剥离横结肠系膜前叶）—电刀剥离
3 本例手术脾门淋巴结转移较多—故联合切除（具体操作省略）
4 沿肝下缘游离小网膜囊，注意保护胃右血管，继续沿贲门右侧向下沿胃壁处理至胃小弯中线途中游离，切断结扎胃左动静脉—逐束结扎处理胃小弯侧网膜—切断结扎胃左动脉
胃小弯操作后的情景
逐步将胃大弯向右前翻起
5 游离贲门左侧胃膈韧带—途中切断左右迷走神经干
这是处理后的食管裸区
6 两把大止血钳切断食道，上切端送病理检查，以确定无癌组织残留
7 游离切断脾门，胰尾组织，结扎切断其中脾动静脉
8 向远端翻起游离下的胃组织，在小弯侧小网膜囊处游离小网膜囊至小弯胃壁拟切定的下切端位置—注意保护胃右动静脉
9 处理胃大弯网膜至下切端线（电刀游离）结扎，切断大网膜——注意保护胃网膜动脉静脉
10 自胃病灶下缘3横指处切断胃标本
11 闭合器闭合残胃断端
12 荷包钳行食道残端荷包缝合，食道内置入吻合器头部，收紧荷包缝合线
13 残胃下端造口，置入吻合器柄部，预定吻合区在残胃闭合端面的背侧上方（近端）
14 器械吻合食道断端与残胃后壁
15 检查吻合口。闭合残胃端吻合器入口，检查食道残胃吻合是否确切
16 采用纵切横缝法切断幽门括约肌，行幽门成形术（目的扩大幽门出口）
17 术毕，冲洗腹腔，置腹腔负压引流管（两管并行的引流方式）
并发症
1 吻合口（瘘，狭窄），
2食管炎（反流性）

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2015-07-07 18:43 浏览 : 5974 回复 : 24

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lightningwing 编辑于 2015-09-01 16:44

• 浙一咋了？？爆炸了？？？

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2楼

结肠手术
（一）结肠造口术
目的：高位粪便改道
1 直肠病变切除（乙状结肠单腔造瘘）或病变无法切除（乙状结肠双腔造瘘）—永久改道
2 结肠梗阻术前准备/结肠吻合术后暂时造瘘
（左半结肠病变未切除—横结肠双腔造瘘，病变切术—横结肠双腔造瘘）
结肠紧急减压—盲肠造瘘术（插管造瘘术）
A 横结肠双腔造瘘术
术前准备：
水电电解质输血抗生素禁食肠道准备
1切口：上腹部经腹直肌纵切口5-6cm
2 从右→左提出横结肠，张开横结肠与大网膜，游离拟提出段横结肠的附着大网膜，结扎后将大网膜放回腹腔
3 将切口皮肤真皮层与腹膜做间断缝合
4 再次提出横结肠（勿扭转）
5 在横结肠系膜无血管区戳一小孔，上玻璃棒及橡胶套防止结肠回缩
6 将肠攀的浆肌层与切口腹膜缝合6-8针，切口两侧皮肤各缝合1-2针（缝合后伸入一食指为限）
7 凡士林纱布保护切口，隔离腹腔，抬起玻璃棒—缝线间断结扎一圈.
8 凡士林纱布+干纱布覆盖，术后3天后沿结肠带开瘘（从右侧开始切开4cm，如永久造瘘可2周后横断肠管，断端保留3cm即可），安置结肠袋，术后禁食2-3天
9预防性造瘘术关闭时间：保证愈合性造瘘闭瘘时间（吻合术后4周），术前准备造瘘闭瘘（病变切除后4周）
B 闭瘘术：
9.1 造瘘口周围3-4cm距离皮肤梭形切口 9.2进入腹腔，食指保护下游离肠管5-6cm 9.3切除造瘘口3-4cm肠管 9.4端端吻合间断内翻——间断浆肌肉层缝合 9.5关闭腹膜，腹直肌前后鞘，皮肤，放置引流
C 乙状结肠单腔造瘘术
远端病变切除，水肿或远端无法提出行双腔造瘘可以用单腔造瘘术
1 游离乙状结肠，分离系膜，远端切除，近端留着造口用
2 造口部位-反麦氏点皮肤，皮下组织切除直径2-3cm范围腹外斜肌腱膜切除直径2-3cm/十字切开分离肌肉切开腹膜
3 无扭转提出乙状结肠5-6cm 乙状结肠系膜，浆膜与腹膜做间断缝合以闭合结肠与腹膜的间隙
4 皮肤真皮层与腹膜及乙状结肠的浆肌层做6-8针缝合，钳夹关闭造瘘口，凡士林纱布打结一圈，覆盖
5 72小时后开口
缝合时注意保护肠管的边缘动脉放置缺血坏死肠管间隙一食指为妥
术后一周每天观察造瘘口的血供并扩肛
D盲肠造瘘术(少用)—人工肠瘘
右下腹经腹直肌切口6-8cm 提出盲肠盲肠带上4#荷包缝合沿结肠带切开盲肠壁，吸引器吸结肠内粪便，导尿管插入并荷包固定
盲肠壁浆肌层与腹膜做间断缝合（隔离腹腔）逐层缝合腹壁
(二）结肠部分切除术
所有原因导致的结肠出血，坏死，狭窄等
解剖学
结肠长1.5cm结肠袋结肠带（三条）肠脂垂
（横结肠右2/3属于一个体系—肠系膜上动脉体系
横结肠左1/3属于另一个体系—肠系膜下动脉体系靠边缘动脉连接）
淋巴结：结肠上淋巴结结肠旁淋巴结结肠中间群淋巴结结肠主淋巴结
术前准备：
3天开始口服抗生素流质饮食泻药（甘露醇200-300ml 同时2000-3000mlGNS 术前清晨清洁灌肠）
体位：乙状结肠切除术采用截石位余采用平卧位
A 右半结肠切除术
1 切口右旁正中切口保护切口探查结肠上区盆腔病灶有无转移
2 病变上下方5-10cm结扎，注入5—FU 500mg防止转移（无瘤术原则）
3 盲肠，升结肠外侧打开后腹膜直到结肠肝区（勿损伤十二指肠输尿管精索（卵巢）血管
4 胃结肠韧带无血管区电刀切开，沿胃大弯的胃网膜血管弓剪断结扎右半横结肠的胃网膜血管，
5 分离切断结扎右侧大网膜，分离至此右半结肠能够被提出切口外（回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉清晰可见）
6 剪开中结肠动脉右侧的横结肠系膜，7#丝线结扎（双重结扎+缝扎）中结肠动脉根部，
7 横结肠系膜根部，中结肠动脉起始部向末端回肠方向剪开肠系膜的浆膜层，在回结肠动脉的根部分离，钳夹，切断（近端双重结扎）
8 在末端回肠血供良好处切断，结扎肠系膜，将到达小肠处的肠系膜完全剪开并结扎
7 结扎中结肠动脉的右支
8 分离横结肠系膜至预切除处，并注意肠管的血液供应
9 分离切断横结肠上的大网膜
10 清扫腹主动脉，下腔静脉周围的淋巴结及脂肪组织（显露出右侧输尿管，下腔静脉，腹主动脉，十二指肠，胰腺）
11 在回肠及结肠预切除线处切除右半结肠
12 用F33吻合器行回肠及横结肠的端侧吻合(吻合器端侧吻合形成一个T型吻合，横结肠断端双重缝合关闭横结肠断端)
13 间断缝合肠系膜断端，大量温盐水冲洗腹腔，放置胶管引流
B横结肠切除术
切口：上腹正中绕脐切口
1 充分游离结肠肝曲—分离后的结肠肝曲可被提起
2 在胃大弯侧沿胃网膜血管弓剪开胃结肠韧带—结扎胃结肠韧带内血管
3 充分游离结肠脾曲—切断结扎脾结肠韧带
4 打开降结肠外侧腹膜
5 此时可将横结肠从切口处提出
6 清扫中结肠动脉及胰腺下缘的淋巴结—在中结肠动脉根部结扎，左右两侧呈扇形切断肠系膜——分离肠系膜至肠壁，注意保护肠切除预切定线处的血供
7 在预切除线处切除横结肠及大网膜—结肠端端吻合，间断缝合肠系膜
C左半结肠切除术
切口：左侧旁正中切口
1 剪开左侧胃结肠韧带至脾曲（结扎胃结肠韧带的血管）
2 游离脾曲，结扎脾结肠韧带—从后腹膜将结肠脾曲及降结肠充分游离—可提出切口外
3 分离切除结肠的大网膜组织
4 游离左侧输尿管
5 在肠系膜下动脉根部向左半结肠做扇形剪开肠系膜浆膜
6 剪开横结肠系膜至预切定线，
7 清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，清扫左结肠动脉根部淋巴结，在根部结扎左结肠动脉，向乙状结肠方向分离结扎结肠系膜，注意保护预切定线处血供
8 分离结扎横结肠系膜至横结肠肠壁
9 切断左半结肠，F33端侧吻合术，横结肠断端F55闭合器闭合，关闭肠系膜，
D乙状结肠切除术
切口：下腹旁正中切口
排好肠管，肿瘤浸润出浆膜层胶水保护覆盖
1 游离降结肠及乙状结肠外侧后腹膜（游离左侧输尿管并保护—因为输尿管就在乙状结肠系膜的后方）
2 在乙状结肠内侧肠系膜下动脉根部向直肠上段，降结肠方向扇形剪开肠系膜的浆膜
3 清扫肠系膜下动脉根部及周围淋巴结
4 沿肠系膜下动脉的直肠上动脉根部进一步清扫其周围的脂肪及淋巴结
5 结扎切断乙状结肠动脉
6 向降结肠乙状结肠交界处分离结扎肠系膜至肠壁，
7 上预切定线至癌肿上缘15cm
8 切断结扎最后一只乙状结肠动脉
9 向直肠上段分离肠系膜，在血运良好出分离肠系膜至肠壁处
10 清扫腹主动脉外侧，髂总动脉，髂外动脉周围淋巴脂肪组织
结构：肠系膜下动脉及最下的直肠上动脉，腹主动脉及左侧髂总动脉，前内外动脉，左侧输尿管
11 在距离癌肿15cm的直肠上切断直肠（切割缝合器）
12 上断15cm处荷包缝合器缝合后，经肛门置入F33吻合器，行端端吻合术
13 缝合肠系膜，间断缝合肠壁后侧与后腹膜裂隙

2015-07-07 18:44

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卖肾注册丁香园编辑于 2015-09-01 01:57

• 【原创】协和急诊进修故事系列之四：《白日暗火》

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3楼

乳腺甲状腺手术
（一）乳腺癌根治术
消毒铺巾
消毒铺巾的方式参照大隐静脉曲张的手术方式，消毒患者的上肢，下面垫中单，然后上肢外展，头侧，对侧，腹部铺巾，消毒。
总体总结
手术总结为三种切口，二种手段，三种方式！
皮瓣范围
皮瓣范围：上侧锁骨下中线胸部缘下方肋弓外侧腋中线（类似于乳腺的范围）
切口设计
切口设计横切口（包块周围3cm）横向达到皮瓣的范围纵切口(上断到达锁骨中内1/3) 其他切口（上锁骨中点）
手术开始：
NS 300ml+肾水2ml 每5ml 间隔2cm一针皮瓣下注射分离刀片剥离保留浅层皮下血管脂肪网,剥离后立马用大方纱填塞止血
A乳腺癌根治术（横切口）（III期）
A1 在胸大肌表面行浅层乳腺组织的离解—上侧，内侧，下侧(从上侧开始处理深部)—喙胸筋膜是窗口
A2 在胸大肌与肱骨结节处处理—劈开胸大肌的附着处，处理下方的胸肩峰血管，进入深部（切开喙胸筋膜）
A3 游离胸小肌两侧，切断胸小肌喙突附着处，暴露其下臂丛神经及腋血管（腋血管在臂丛的下方）
A4 此处主要是在横行的方向向内外侧（内侧向锁骨下静脉，外侧向腋静脉）离解软组织，操作—结扎血管及神经的胸前支然后往深层，在切断然后再往深层，直到胸壁
A5 外侧往腋静脉的方向离解直到肩胛下血管处为至，然后向下向内沿斜方肌的前源游离，并游离出胸长神经
A6 再向内侧切断胸小肌，胸大肌的止点（肌肉层）同时处理胸廓内动脉的穿通支并与（1）会师，完整切除
A7 打包缝合加压包扎——弹力绷带
B保留熊大小肌改良乳腺癌根治术（I期）—1/3纵切口
B1 在胸大肌表面行浅层乳腺组织的离解—上侧，内侧，下侧，外侧（外侧到胸大肌的外侧缘）—目的是将所有乳腺组织从胸大肌表面离解并翻向腋尾部！
B2 在胸大肌的深面（胸大小肌之间—打开喙胸筋膜暴露胸小肌）将胸大小肌之间的软组织离解并像乳腺组织一样向腋尾部翻离，保留胸大小肌之间的血管神经！
B3 此时在胸小肌的外侧显露臂丛神经及腋静脉，胸小肌向深部拉开可以显露锁骨下静脉，剩下的处理接A5，唯一不同就是不需要切断胸大小肌
C 保留胸大肌的改良根治术（II期）1/2纵切口
C1=B1
C2 将胸大从止点出离解翻到腋尾部，然后接A3步奏，清楚完全乳腺组织后，切除胸小肌，缝合固定胸大肌

2015-07-07 18:46

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卖肾注册丁香园编辑于 2015-09-01 02:01

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4楼

4 肠吻合的基本方法

	一层缝合法：肠壁断端对合良好止血彻底松紧适宜两层缝合法（全层缝合+浆肌层缝合）连续缝合与间断缝合
全层缝合	毯边缝合（连续扣锁式缝合）1（粘膜→浆膜）→对侧（浆膜→粘膜）线置于针的外侧收紧缝线形似毯边（胃肠道后壁的全层连续内翻缝合） Connell缝合法（连续全层水平褥式内翻缝合）1（浆膜→粘膜→浆膜）→同法对侧收紧缝线（胃肠道前壁的全层连续内翻缝合）全程间断缝合 1（浆膜→粘膜）→对侧（粘膜→浆膜）粘膜比浆膜少缝一些(缝合效果确切，可减少吻合口狭窄)（最常见）
浆肌层缝合	Lembert缝合（浆肌层垂直内翻缝合） 1（浆膜→粘膜下层）→对侧（粘膜下层→浆膜）对拢后自然内翻（最常用） Halsted缝合（间断水平褥式内翻缝合）=2 Lembert缝合后打结 Cushing缝合法（连续水平褥式内翻缝合）1（浆膜→粘膜下层→浆膜）→同法对侧
肠吻合方式	端端吻合（最常见术式）端侧吻合侧侧吻合
手术演示（端端吻合）	1 夹持肠管koch钳（两把）与肠纵轴成45°，对系膜缘少留—保障对系膜缘血供及扩大吻合口径 2 将肠内容物赶向koch远端，并在5cm上肠钳——阻止肠内容物外溢 3 两断端对拢（依靠koch夹持力）并纱布保护，距离koch0.5cm肠管处肠系膜缘及对系膜缘缝合两针4#浆肌层牵引线 4 后壁（浆肌层缝合）小圆针细丝线边距0.5cm针距1cm（剪出被koch压榨肠管，出血点结扎，碘伏消毒）后壁毯边缝合边距3mm针距5-7mm（也可以选择从中点开始向两边毯边缝合）转角处缝线从粘膜处穿出 5 前壁Connell（3mm 4-5mm）最后会师打结 6 前壁浆肌层Lembert（3mm 5mm） 7 检查吻合口口径 8 1#丝线缝合关闭肠系膜裂孔（针距10mm）
手术演示（端侧吻合）	1 夹持（侧面肠钳夹持-无损伤断面koch、夹持） 2 后壁浆肌层缝合（对等分法）—因为口径不一，故此最好。 3 切开侧面肠壁，切除koch压榨肠壁，碘伏擦拭，后壁全层间断缝合（对等分法） 4 前壁（间断内翻缝合）—1（粘膜→浆膜）→对侧（浆膜→粘膜）线结打在肠腔内，剪断上一针的缝线，最后一针间断全层缝合 5 去除肠钳，开放肠钳，间断缝合前壁浆肌层 6 检查吻合口口径，缝合肠系膜裂孔

2015-07-07 18:46

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