【病例讨论】两位肝癌患者的不同结局

病例1：患者51岁，男性，患有慢乙肝数十年，因无任何症状而一直未就医，近二周因右上腹不适伴尿黄而查出晚期肝癌。乙肝大三阳，肝功能异常，HBV DNA 为10的7次方拷贝/毫升，AFP 736微克/升，B超和CT都显示肝脏有多发性占位，外科认为已无手术指征。经过对症治疗，5个月后不幸离世。
病例2：患者47岁，男性，乙肝大三阳，由于坚持定期检查，及时发现小肝癌，经手术切除后，随访七年未复发。
在我国，大多数肝癌患者曾有慢性乙肝病毒感染。
一般肝癌的进展过程是：肝炎→肝硬化→肝癌。乙肝病变是一步步进展的，肝炎患者必须防止进展为肝硬化，肝硬化患者必须防止进展为肝癌。
在病毒复制和病变活动的肝硬化，有大量肝细胞损伤就会有大量增殖，在增殖中的肝细胞可能会出现基因变异而发展为肝癌。
慢性乙型肝炎如果不积极抗病毒治疗，大约有40%会进展到肝硬化。肝炎很活跃的症状比较明显，进展为肝硬化的时间就短，肝炎不活跃的可能数十年后才会进展到肝硬化。同时有炎症活动的肝硬化叫做活动性肝硬化。一般活动性肝硬化患者中每年肝癌发生率为1%~2%，失代偿性肝硬化患者中每年肝癌发生率为5%。如果40岁时患肝硬化，不治疗的话，到60岁时平均有40%的患者会发生肝癌。
事实上，发生肝癌极大多数是因为没有定期检查而被耽误的。
在肝癌的高危人群中进行定期检查叫做筛检。筛检能使小肝癌早期诊断。筛检的方法有两项：B超和甲胎蛋白（AFP）。
B超可以查出70%的小肝癌，但B超检查出来的癌结节需要用CT或磁共振来确诊。
甲胎蛋白（AFP）很灵敏，常常在B超还没有查出癌结节前，数据就升高了。但肝硬化、甚至有明显纤维化的肝炎患者，甲胎蛋白也会升高，少数肝癌患者甲胎蛋白可以正常，所以需要同时做B超，看看肝脏有没有新长的小结节。
CT平扫诊断肝硬化比B超客观，可以正确检查出脾脏的肿大，门静脉和脾静脉的增宽。检查肝脏的形象也比B超清楚很多，肝硬化可以有左右肝叶大小不对称、肝裂增宽。肝硬化的肝实质是由硬化结节组成的，普遍的小结节和纤维化使肝实质不均匀，浅表的硬化结节使肝脏的边缘不平滑或波浪状。但即使是CT也不能查出早期肝硬化，轻度的肝硬化有一半会漏诊。也就是说，CT诊断肝硬化可以确诊，CT没有诊断肝硬化，不一定没有肝硬化。CT肝脏平扫检查出占位性病变，指的是稍大的小结节，要确定小结节的性质就需要做增强CT，也就是注射造影剂来分辨结节病变。
磁共振（MRI）可以多方位成像，对显示肝内血管结构和肝叶分段可以更精确，血管和胆管无需造影剂就能显影，对肿瘤的检出和鉴定比增强CT更灵敏、特异。增强磁共振主要用于不典型结节的鉴别诊断。
那么，什么是“小肝癌”呢？“小肝癌”是指<2cm、在原位没有扩散的早期肝癌，大多数恶性程度比较低。肝癌一般都是从肝硬化或重度纤维化的肝脏上生长的，有这样病变的患者，需要定期检查B超和AFP。因为初长的肝癌恶性程度低，生长较慢，6个月内不会超过2cm，对于小肝癌，无论手术切除或射频消融都可以根治。如果癌肿超过2cm，大多数会高度恶性。单个直径>5cm，呈膨胀性生长，有包膜或假包膜形成的大肝癌或巨大肝癌患者会有腹胀、消瘦等症状，发展很快，不治疗生存期只有几个月到1年。
《慢性乙型肝炎防治指南》明确规定：对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者（>40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者），应每3~6个月检测AFP和腹部超声显像（必要时做CT或MRI），以早期发现HCC。
每6个月进行一次筛检，查出的都是小肝癌。早期发现的小肝癌，是没有扩散的原位病灶，是可以根治的。