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【讨论】关于双侧大脑半球对称性低密度灶的诊断和鉴别85061 [病例帖]

楼主

fanshl

CT室

丁香园中级站友

1楼

这个帖子发布于6年零271天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

女性，65岁。因煤气中毒行CT检查。

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2014-01-28 15:21 浏览 : 4921 回复 : 3

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fanshl 编辑于 2014-05-03 07:32

• 部队文职和三级医院如何选择

胡庄

放射科

丁香园准中级站友

2楼

fanshl的这例病例是讨论还是。。。？
本例图像完全符合CO中毒脑病。
CO中毒后，造成缺氧，脑的表现最敏感，典型表现是双侧基底节的对称性低密度改变，另外也可以有白质脱髓鞘的改变，脑皮质海绵样变的表现。
通过病史不难诊断，本例唯一需要进一步说明的是，病人中毒时间距离查CT多久。

2014-01-29 11:42

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• 中医随想录：疗效的必然与偶然（1)

楼主

fanshl

CT室

丁香园中级站友

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3楼

借助于这一病例，个人想就双侧大脑对称性的病变做一个总结性的讨论：
1、肝豆状核变性又称Wilson病，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍所引起的肝硬化和脑变性疾病。脑内铜异常沉积的部位多见于基底节，其次为丘脑、脑干和齿状核。病变位于基底节时，又以壳核最多见，常双侧，但双侧病变损害程度可有所不同。CT示双侧基底节区(豆状核)对称性低密度，常伴结节性肝硬化。
2 、Wernicke脑病即维生素B1缺乏性脑病，主要是由于维生素B1缺乏所致糖代谢障碍、乳酸及丙酮酸在局部组织中堆积(尾状核、豆状核)，使其变性坏死。临床有典型。三联征。，即精神障碍、共济失调、眼肌麻痹为特点。实验室检查有血丙酮酸盐含量增高以及血转酮酸酶明显降低。CT示双侧基底节区对称性低密度灶，病情进展可见大脑白质、内囊及丘脑对称性低密度区。有的可伴出血灶或伴双侧颞叶对称性低密度。
3、CO中毒性脑病是指过量的CO进入血液后与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，引起血液性缺氧导致脑组织损害。缺氧导致脑血管壁细胞变性与血管运动神经麻痹，渗透性增高，引起脑水肿，也可出现点状出血，神经细胞变性、坏死及皮层下广泛脱髓鞘改变。一般血液中碳氧血红蛋白含量10% ~20%。临床症状：恶心呕吐，口唇樱桃红色，重者昏迷至死亡。CT示双侧基底节(苍白球)低密度影伴额、顶叶脑白质对称性低密度影。
4、甲醇中毒多表现为急性中毒，口服甲醇最低剂量为100mg/kg，中毒至就诊时间平均约48h；急性甲醇中毒主要为中枢神经系统损害(头痛、眩晕、乏力和意识改变)、眼部损害(轻者眼球疼痛、视物模糊，重者视力急遽下降，甚至失明)及代谢性酸中毒。实验室检查：血液甲醇浓度>6. 2mmol/L时可出现中枢神经症状， 31. 0mmol/L时出现眼部症状。CT表现最早可在病后3天出现，示双侧外囊-壳核密度同时减低，似。肾形。，可伴额顶叶白质密度减低，严重时可伴壳核出血。视神经损害示早期为增粗，密度减低。晚期，视神经萎缩，变细。
5、慢性乙醇中毒有长期慢性酗酒病史，其主要是乙醇本身对脑组织的毒性作用导致B族维生素缺乏使神经细胞因营养代谢障碍而产生弥漫性变性和乙醇中毒伴发营养不良。CT示胼胝体对称性低密度伴双侧豆状核低密度及脑萎缩。
6、霉变甘蔗中毒是由于进食发霉变质的甘蔗而引起的中枢神经系统中毒性病变。霉变甘蔗的病原菌是节菱孢，其产生的毒素是3-硝基丙酸。主要病理表现为脑水肿、神经元和胶质细胞变性坏死，脑血管扩张。临床首先出现消化道症状，随后出现神经系统症状。CT示基底节(苍白球)呈对称性肾形低密度，常伴脑皮质水肿灶。
7、Huntingtion氏大舞蹈病为常染色体显性遗传。病变主要累及双侧纹状体的尾状核、壳核和大脑皮质的额叶、颞叶的灰质，同时可伴尾状核和壳核明显萎缩。从儿童到老年人均可发病，但好发于20~50岁，男女均可。临床上以舞蹈、精神障碍和痴呆为主要表现，一般病程较长， 78%在15年内死亡。CT示双侧壳核对称性低密度，伴尾状核头部与体部严重萎缩及侧脑室前角与体部明显扩大。大脑皮层萎缩(由额叶皮层逐渐向后发展)。
8、Leigh病又称亚急性坏死性脑脊髓病，为常染色体显性遗传，主要为缺乏细胞色素C氧化酶所致。病理特点为：脑组织细胞坏死，脱髓鞘和血管增生改变。病变主要侵犯脑与脊髓的灰质，呈对称性分布，尤以基底节、间脑、脑干(被盖部)受累严重。常为多系统发病。CT表现： (1)少年型。为基底节特别是壳核对称性低密度伴大脑皮层萎缩为特点。(2)婴儿型。病变广泛，尾状核、大脑白质、半卵圆中心可见对称性低密度区。
9、Hallervorcden-Spatz氏病又称苍白球黑质色素变性，是儿童与青少年罕见的运动性疾病，属常染色体隐性遗传。病理特点：铁等金属离子在苍白球、黑质网状区与红核异常沉积，致神经组织变性，神经细胞大量减少伴脑萎缩，以豆状核最明显。临床：小儿步态僵硬，马蹄内翻足，足尖着地，上肢与面肌痉挛与强直。CT示苍白球对称性低密度伴尾状核。T2WI示苍白球、壳核呈对称性低信号。
10、双侧丘脑急性梗死常以突发意识不清为首发症状，可伴有言语不清、肢体活动不灵等。丘脑的血供来自大脑后动脉及基底动脉，单纯丘脑的梗死被认为是基底动脉末端的血管阻塞所致。一般没有明显的颅神经损害征象，脑CT检查仅见双侧丘脑低密度改变，其意识障碍可能与丘脑部位网状上行激动系统传导路受阻有关。所以把双侧丘脑梗死也列在这里，是因为单侧丘脑梗死一般不会引起严重的临床症状，可表现为楔形同向视野缺损、失语、记忆障碍、共济失调或轻偏瘫等。
11、新生儿缺氧缺血性脑病临床表现为新生儿出现反应迟钝、易激惹、抽搐等症状，CT表现脑叶对称性低密度改变或伴有颅内出血即可诊断。治疗后CT表现可正常或明显改善。
12、妊高症是妊娠20周以上，出现高血压伴嗜睡、抽搐等症状，CT表现为脑叶白质广泛对称性低密度改变。部分患者低密度灶内可伴有点状出血灶，随病情好转，CT表现可恢复正常。
13、感染中毒性脑病一般近期有明确的感染史，出现抽搐，意识障碍伴发热、血象中性粒细胞升高，CT出现脑叶白质对称性低密度改变。随病情好转CT表现可正常或明显好转。
14、肾上腺脑白质营养不良多见于男性儿童，可有家族遗传史，临床上可伴有肾上腺功能不全症状，CT表现为侧脑室三角区周围白质呈大片状对称性低密度，通过胼胝体两侧病灶连续呈。蝶翼状。分布，为本病的特点。
15、胼胝体变性罕见，男性多见，病因不清，疑与酒精中毒及营养不良有关，病情呈进行性加重。主要病理改变为胼胝体脱髓鞘及软化灶形成，病灶也可侵及其它白质呈对称性分布。CT表现具有特征性，胼胝体均匀性低密度改变可伴有双侧侧脑室三角区白质呈对称性斑片状低密度。
16、Galen静脉血栓是一种特殊类型的脑血管病，其发病机制及临床表现不同于动脉血栓。临床上十分少见。CT是诊断Galen静脉血栓最快捷、可靠的方法。其典型CT表现为双侧丘脑、内囊、基底节对称性低密度伴有脑池及脑室受压等脑水肿征象，若发现Galen静脉内高密度的栓子为确诊本病的直接征象。
17、先天性氮基酸代谢异常是以常染色体隐性遗传为特征的代谢性障碍疾病。主要为先天性氨基酸代谢酸缺乏，致使分支氨基酸分解代谢和某些氨基酸的转化受阻，继而氨基酸及其代谢产物在体内蓄积，干扰细胞代谢，蛋白质和髓鞘合成障碍，以致造成不同程度的神经系统损害。部分病人CT可有对称性苍白球、丘脑低密度，多数病人CT表现为较广泛的脑白质密度减低，常伴有脑萎缩。
18、偏头痛。有文献报道这种疾病在头痛发作1~3天内行CT平扫可发现双侧大脑半球白质对称性密度减低，CT值22~28Hu，呈指状伸向脑灰质，灰白质交界不清，双侧脑室普遍受压变窄，中线结构无移位。这是血管原性脑水肿的表现；增强扫描脑白质区无明显强化。治疗后白质低密度影范围缩小，灰白质交界清楚，原脑室系统受压变窄恢复正常。这种一过性低密度影可能是头痛发作开始时颅内动脉收缩，脑内血管灌注减少，血脑屏障功能破坏，毛细血管壁通透性增加，血浆从血管内渗透至脑细胞外间隙而产生的弥漫性血管原性脑水肿，由于脑白质的血管较灰质为少，液体不易被吸收，其密度减低区只分布于大脑白质内，极少累及脑灰质。由于形成脑水肿时，一部分脑脊液被挤出颅腔而进入脊髓蛛网膜下腔，同时吸收也加快，脑脊液在颅内的体积下降，这样可在一定范围内暂时地阻止颅内压增高。这也是偏头痛临床上很少出现颅内高压的一个原因。
19、海洛因白质脑是海洛因烫吸所致海绵状白质脑病，主要累及小脑、脑干、大脑脚、内囊后肢及大脑后部的白质，病变特点为广泛、对称。小脑中线两旁边界清晰非常对称的圆形或蝴蝶样低密度病变，为本病特征性改变。而静脉注射过量引起中毒性脑病则主要累及苍白球、内囊膝部、前肢，亦可累及尾状核、壳核、额顶叶皮髓质交界区，而小脑、脑干多正常。烫吸与静脉注射海洛因过量引起脑部改变明显不同，是两种不同性质的疾病。两种吸食均使双侧脑白质病变存在伴有海绵质及髓磷脂破坏的严重水肿，相应地引起了星形神经胶质细胞和小胶质细胞增生，病变处完全不存在因缺氧引起变性坏死性损伤，说明本病不是一种。缺氧-中毒。性疾病。海洛因可使大脑及中枢神经可产生直接毒性作用或炎性反应，导致过敏状态。由于这种病变呈对称性分布、无占位效应等特点，有学者推测可能与中毒或代谢有关。静脉注射可增强欣快感，节省毒品及缩短用毒时间。主要引起缺氧性、过敏性、感染性或代谢性脑病。但是海洛因注射过量可导致脑细胞线粒体呼吸链复合物IV、III、V发生缺失改变，使有氧代谢途径障碍，从而导致严重缺氧，而白质对缺氧十分敏感，因此引起。缺氧-中毒。性脑改变。
20、心源性脑栓塞。文献报道，双侧大脑半球的急性多发性脑梗死占急性缺血性卒中6.1%~8.8%，多因心脏或主动脉弓处的栓子所致。有人发现纤维蛋白原或红细胞压积增高与双侧大脑半球梗死明显相关，认为凝血异常在双侧大脑半球梗死的发病中起重要作用。近年来提出，活动性主动脉粥样硬化斑块是脑栓塞的栓子来源。
21、脑白质疏松症好发于50岁以上，并与年龄成正相关，每增加10岁，发病率增高2~3倍，且程度较严重。临床上常有高血压、动脉硬化、糖尿病等危险因素。CT表现为脑白质内对称性分布的斑片状或弥漫性低密度灶，边缘模糊，常呈月晕状，以脑室周围明显， CT值比正常低5Hu~10Hu，不强化。早期限于额叶及枕叶，随后累及侧脑室周围白质及半卵圆中心。严重者两侧脑室扩大，边缘不整、毛糙或碎布片状。常与脑梗塞、脑萎缩及脑出血并存。脑白质疏松症的出现提示轻度脑白质损害，可以认为是老年痴呆（即皮质下动脉硬化性脑病）的一个早期标志。
22、皮质下动脉硬化性脑病在临床上以进行性痴呆为主要特征。患者多隐渐起病，发病初期表现为头晕、头痛等非特异性症状，当病变发展到一定程度后呈进行性记忆力减退，如病变累及额叶，患者甚至出现言语不清、精神衰退等症状。该病有神经系统局灶体征，如偏瘫、偏盲、失语等。就诊后病情往往出现缓解和反复加重。40岁以后，特别是50岁及以上年龄发病率明显增高，病情也相对较严重。CT表现为双侧脑室周围白质区及半卵圆中心白质呈对称性低密度影，多位于侧脑室体部或前、后角周围，呈月晕状，无强化；病灶边缘模糊不规则，但灰白质尚可识别；两侧脑室对称性扩大伴脑沟、脑池增宽、加深；脑白质CT值降低；常伴发腔隙性脑梗死或脑出血和蛛网膜下腔出血。
病毒性脑炎的病灶是否也存在对称性分布的问题，希望有哪位老师或高手进行补充。
总之，CT显示双侧基底节对称性低密度，见于多种多样病变，在诊断和鉴别诊断中必需结合其他伴随征象及临床表现，才能作出准确的诊断。

2014-05-03 07:31