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【经验交流】论神经科诊断思维（6）—临床中的“不跟随”

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楼主

xingheng

神经科

丁香园荣誉版主

+1 积分
1楼

这个帖子发布于6年零14天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

古人云：业精于勤荒于嬉，行成于思毁于随。对于内科医生而言，“思”是诊断过程中的重中之重。没有临床思维的医生是可怕的，要么先入为主而不能自拔，要么人云亦云却没有主见，往往贻误病情，甚至有可能草菅人命。因此，在临床中，我们必须要养成“不跟随”的习惯，用自己的思维去辩证地分析疾病。
首先，在病史的询问上，就不能为患者所左右。患者及其家属或者因为没有专业知识，或者没有深入了解病情，或者因为各种原因隐瞒病史，都会误导临床医生的判断。门诊老年病人，诉“头昏无力”，查体后则未发现神经科体征，完善了头颅CT确实有不少腔隙性梗死病灶，是不是考虑“腔隙性梗死”？殊不知患者口中如头昏、无力这样的主诉本身就是非特异性的，许多全身性疾病都有类似的表现，包括发热、心功能不全、血液疾病、中毒等等，再一触诊，心率慢而不齐，每分钟30-40次，量血压——80/50mmHg，再赶紧拉全导心电——下壁、右室心梗！如若以腔隙性梗死对症治疗，后果不言而喻。再者，年轻患者，出现反应迟钝、记忆力下降，查头颅MRI发现多发白质病变，向其家人询问患者相关病史，往往得到“以前身体挺好的”“没什么不好习惯”，再进一步询问有无不洁性行为史，多半会被告之“一直很老实，不可能”，甚至常规筛查HIV、梅毒等项目还会遭到家属的非议，直到HIV筛查（+）——HIV脑病，家属才支支吾吾说“不知道”“怎么会这样”。因此，House的话——“everybody lies”也不是不无道理，这提示我们要有选择、有质疑的接受患者及其家属的诉说，去适度的挖掘可能的病史，而不是寥寥几句便先入为主，恰如沙滩上建房，焉能牢固？
其次，不能为辅助检查所左右，而失去了自己的思考。当今随着辅助检查技术的发展，使得不少医生寄希望于从大量的检查中寻找异常结果，由此形成自己的诊断，从而本末倒置。老年患者，诉体位改变性胸痛，查心电图示：T波低平，I、aVL低平，既往冠脉造影也提示有冠脉狭窄50%，考虑典型冠心病，不料患者数日后出现双下肢截瘫，紧急查体也没有血压下降、足背动脉搏动消失，此时再细问患者胸痛性质，诉为下胸部疼痛，非缺血性心肌病变疼痛典型位置，且于直立时加重，似乎应该考虑其他原因如脊柱病变导致胸痛，果不其然，脊柱CT发现压缩性骨折和溶骨性改变，再一问患者近来还有低热、盗汗现象，最后确诊患者为脊柱结核。如果在接诊时，不是以心电图和冠脉造影结果草草定下“冠心病”诊断，尽管患者截瘫可能仍然无法避免，但是可以减少许多不必要的麻烦。再举一例，中年女性，出现反复双下肢无力，脊髓MRI提示脊髓中央管附近长节段的异常信号，完善NMO抗体（+），诊断一定就是视神经脊髓炎吗？其实不然，首先，NMO抗体（+）并不等同于NMO；其次，脊髓中央管长节段病灶不单单见于NMO，还见于SLE、干燥综合征继发的脊髓病变，再仔细询问患者，发现患者存在口干、眼干现象，继续筛查SSA（+），唇腺活检提示明显淋巴细胞浸润，才明确为干燥综合征继发脊髓病变。在临床诊疗中，如果过于相信某一项检查、报告，就容易为一叶障目，看不到病情的全貌，从而出现误诊、误治。我们说的不跟随，不是完全否认辅助检查，而是要综合患者的其他症状、体征及结果来具体问题，具体分析。
最后，要不跟随他人的诊断，即便患者在上级医院已“确诊”，也不可盲从。一方面来说，人非圣贤，上级医院的医生也未必没有犯错的时候；另一方面，疾病的发展是个动态过程，当发展到一定程度了，疾病的面貌才会最大限度的展现出来，当真可谓“千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面”。一个肌无力、肌萎缩、肉跳为表现的患者，被上级医院诊断为“运动神经元病”，病情却逐渐平稳，没有明显恶化倾向长达数年，还死死抱着上级医院的诊断不放？还是大胆变通，寻找其他的诊断？完善肌电图，发现多处非嵌压部位的运动神经传导阻滞，更新诊断——多灶性运动神经病；间断呕吐的年轻女性，一直被消化内科诊断为“神经性呕吐”，予以米氮平等药物治疗后，始终不曾改善，并逐渐出现呃逆，是否要考虑到延髓存在病变？完善头颅+颈髓MRI，最终发现延髓占位性病变，解释了为何患者顽固性呕吐、呃逆。可见，无论别人的诊断是如何“板上钉钉”，自己主动的去思考、剖析病情，总是有百利而无一害的。进则挽救患者生命，退则学习他人思维，何乐而不为？
末了，用一段广告词来结束。虽然芬兰巨头Nokia已成昨日黄花，但是这段话一直打动我的内心。与大家共享。
如果多一次选择你想变成谁？不，这不是选择，而是对自己的怀疑。我能经得住多大诋毁就能担得起多少赞美。如果忍耐算是坚强，我选择抵抗。如果妥协算是努力，我选择争取。如果未来才会精彩，我也绝不放弃现在。你也许认为我疯狂，就像我认为你太过平常。我的真实会为我证明自己 ——不跟随。

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2014-01-05 02:11 浏览 : 3775 回复 : 36

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• 丁香热议——手术时开个玩笑，赔了患者两万块！

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xiule

神经科

丁香园准中级站友

+1 积分
27楼

不敢当。刚好这个问题是我曾经在临床上关注过的，所以谈谈看法。
一般情况下，我们追求一元论来解释；但当我连续看到三四个NMO的病人，都能够得上SSS诊断标准时（包括唇腺活检），我怀疑此时用共病来解释可能更合理些，毕竟在风湿科确诊的SSS的大量患者中，累及脊髓者极少（当时因为这个现象，特意去咨询了风湿科医生，起码在我院，他们几乎没见过）；相比起来，在神经科住院的SSS病人没几个，如果诊断为脊髓病型SS的比例如此之高，似乎从疾病的流行病学角度解释得有点牵强。后查阅文献，这个现象在3年前已被注意到。比如这篇：Sj?gren’s syndrome myelopathy: spinal cord involvement in Sj?gren’s syndrome might be a manifestation of neuromyelitis optica. Mult Scler September 2009 15: 1062-1068，就是阐述这种观点。
此外，AQP-4抗体对诊断NMO或NMO spectrum的特异性还是相当高的，倒是大多数实验室的检测方法的敏感性不高。长节段脊髓炎这一条的诊断特异性则比较低，很多病因都有这种影像学表现。
关于NMO与系统性结缔组织病的关联是个很有趣的问题，也没有定论，值得持续关注。

2014-01-06 22:51