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【经验交流】论神经科诊断思维(6)—临床中的“不跟随”

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楼主 xingheng
xingheng
神经科

丁香园荣誉版主

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这个帖子发布于7年零17天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
古人云:业精于勤荒于嬉,行成于思毁于随。对于内科医生而言,“思”是诊断过程中的重中之重。没有临床思维的医生是可怕的,要么先入为主而不能自拔,要么人云亦云却没有主见,往往贻误病情,甚至有可能草菅人命。因此,在临床中,我们必须要养成“不跟随”的习惯,用自己的思维去辩证地分析疾病。
首先,在病史的询问上,就不能为患者所左右。患者及其家属或者因为没有专业知识,或者没有深入了解病情,或者因为各种原因隐瞒病史,都会误导临床医生的判断。门诊老年病人,诉“头昏无力”,查体后则未发现神经科体征,完善了头颅CT确实有不少腔隙性梗死病灶,是不是考虑“腔隙性梗死”?殊不知患者口中如头昏、无力这样的主诉本身就是非特异性的,许多全身性疾病都有类似的表现,包括发热、心功能不全、血液疾病、中毒等等,再一触诊,心率慢而不齐,每分钟30-40次,量血压——80/50mmHg,再赶紧拉全导心电——下壁、右室心梗!如若以腔隙性梗死对症治疗,后果不言而喻。再者,年轻患者,出现反应迟钝、记忆力下降,查头颅MRI发现多发白质病变,向其家人询问患者相关病史,往往得到“以前身体挺好的”“没什么不好习惯”,再进一步询问有无不洁性行为史,多半会被告之“一直很老实,不可能”,甚至常规筛查HIV、梅毒等项目还会遭到家属的非议,直到HIV筛查(+)——HIV脑病,家属才支支吾吾说“不知道”“怎么会这样”。因此,House的话——“everybody lies”也不是不无道理,这提示我们要有选择、有质疑的接受患者及其家属的诉说,去适度的挖掘可能的病史,而不是寥寥几句便先入为主,恰如沙滩上建房,焉能牢固?
其次,不能为辅助检查所左右,而失去了自己的思考。当今随着辅助检查技术的发展,使得不少医生寄希望于从大量的检查中寻找异常结果,由此形成自己的诊断,从而本末倒置。老年患者,诉体位改变性胸痛,查心电图示:T波低平,I、aVL低平,既往冠脉造影也提示有冠脉狭窄50%,考虑典型冠心病,不料患者数日后出现双下肢截瘫,紧急查体也没有血压下降、足背动脉搏动消失,此时再细问患者胸痛性质,诉为下胸部疼痛,非缺血性心肌病变疼痛典型位置,且于直立时加重,似乎应该考虑其他原因如脊柱病变导致胸痛,果不其然,脊柱CT发现压缩性骨折和溶骨性改变,再一问患者近来还有低热、盗汗现象,最后确诊患者为脊柱结核。如果在接诊时,不是以心电图和冠脉造影结果草草定下“冠心病”诊断,尽管患者截瘫可能仍然无法避免,但是可以减少许多不必要的麻烦。再举一例,中年女性,出现反复双下肢无力,脊髓MRI提示脊髓中央管附近长节段的异常信号,完善NMO抗体(+),诊断一定就是视神经脊髓炎吗?其实不然,首先,NMO抗体(+)并不等同于NMO;其次,脊髓中央管长节段病灶不单单见于NMO,还见于SLE、干燥综合征继发的脊髓病变,再仔细询问患者,发现患者存在口干、眼干现象,继续筛查SSA(+),唇腺活检提示明显淋巴细胞浸润,才明确为干燥综合征继发脊髓病变。在临床诊疗中,如果过于相信某一项检查、报告,就容易为一叶障目,看不到病情的全貌,从而出现误诊、误治。我们说的不跟随,不是完全否认辅助检查,而是要综合患者的其他症状、体征及结果来具体问题,具体分析。
最后,要不跟随他人的诊断,即便患者在上级医院已“确诊”,也不可盲从。一方面来说,人非圣贤,上级医院的医生也未必没有犯错的时候;另一方面,疾病的发展是个动态过程,当发展到一定程度了,疾病的面貌才会最大限度的展现出来,当真可谓“千呼万唤始出来,犹抱琵琶半遮面”。一个肌无力、肌萎缩、肉跳为表现的患者,被上级医院诊断为“运动神经元病”,病情却逐渐平稳,没有明显恶化倾向长达数年,还死死抱着上级医院的诊断不放?还是大胆变通,寻找其他的诊断?完善肌电图,发现多处非嵌压部位的运动神经传导阻滞,更新诊断——多灶性运动神经病;间断呕吐的年轻女性,一直被消化内科诊断为“神经性呕吐”,予以米氮平等药物治疗后,始终不曾改善,并逐渐出现呃逆,是否要考虑到延髓存在病变?完善头颅+颈髓MRI,最终发现延髓占位性病变,解释了为何患者顽固性呕吐、呃逆。可见,无论别人的诊断是如何“板上钉钉”,自己主动的去思考、剖析病情,总是有百利而无一害的。进则挽救患者生命,退则学习他人思维,何乐而不为?
末了,用一段广告词来结束。虽然芬兰巨头Nokia已成昨日黄花,但是这段话一直打动我的内心。与大家共享。
如果多一次选择 你想变成谁? 不,这不是选择,而是对自己的怀疑。我能经得住多大诋毁就能担得起多少赞美 。如果忍耐算是坚强,我选择抵抗。如果妥协算是努力,我选择争取。如果未来才会精彩,我也绝不放弃现在。你也许认为我疯狂,就像我认为你太过平常。我的真实 会为我证明自己 ——不跟随。
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2014-01-05 02:11 浏览 : 4381 回复 : 36
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yaoyaohuxu
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嗯,虽然还没进临床,但是读了以后很有感觉啊!谢谢
2014-01-05 07:09 来自 Android客户端
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rosion
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好一个“不跟随”,句句在理,xing版辛苦,这么晚,还没休息
2014-01-05 07:37 来自 Android客户端
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空中飞
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拜读,版主高手呀!
2014-01-05 08:09 来自 3G版
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