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【病例讨论】一个在门诊误诊了三天的病例 [病例帖]

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楼主 kevinlqw
kevinlqw
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这个帖子发布于7年零23天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

有点困,发一个病例与大家共享,去年8月份的事情。

患儿,男,6岁学龄前儿童,因“呕吐、腹痛3天,四肢脱皮1天”入院。
      患儿3天前晚餐进食较多量的狗肉、狗肝后,在凌晨2点钟出现呕吐(呕吐性质不明),共6次,为胃内容物,无鲜血及咖啡样物,伴腹痛,程度不剧烈,以呕吐时明显。遂于我院门诊就诊,拟“胃肠功能紊乱”予“胃复安、654-2”止呕、解痉治疗后症状无好转。3天来患儿进食即吐,间断在我院门诊予“西咪替丁”护胃、补钾补液(日补液量约750ml)治疗,患儿渐觉乏力、口渴、头晕(可能有头痛)、腹痛,以脐周痛为主,无发热、腹泻,无咳嗽、咳痰。1天前出现四肢皮肤表皮浅层脱皮,无瘙痒、疼痛,门诊拟诊“狗肉过敏,胃肠功能紊乱”(暂时不对这个诊断作评价)收入儿科。起病以来,患儿精神差、疲乏,进食或饮水后多在10分钟后呕吐,未解大便,尿量无明显减少。
      既往史及家族史无特殊,否认食物及药物过敏史,发病当天曾进食龙眼。
      查体:T36.5℃,P 65次/分,R 22次/分,Wt 24kg 神志清楚,对答切题,精神疲惫,口周及鼻唇沟处皮肤呈鳞屑样改变,全身皮肤较干燥,皮温略高,双上肢、大腿及臀部表皮浅表脱皮(类似I度烫伤样改变),露处潮红皮肤,无抓痕。皮肤巩膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。咽红,扁桃体无肿大。呼吸平顺,双肺未闻及干湿啰音。心音稍低钝,心率65次/分,节律基本整齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,脐周及左上腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下为扪及肿大,腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音5次/分。四肢肌力及肌张力正常,膝反射灵敏,未引出病理征。

       如果你是初诊医生,会做如何诊断?

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2012-11-23 21:14 浏览 : 10557 回复 : 59
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观澜网络 编辑于 2017-09-11 19:34
  • • 今日差点漏诊一病例

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liuzhpl
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小儿内科
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教科书上也讲到了,就是维生素A中毒 :急性中毒多在食用后3~6h发病。有大量服用维生素A史,或食入大量动物肝脏史。主要表现有:

  (1)消化系统症状 恶心、呕吐、纳差、口渴、腹痛、腹泻,肝脏肿大并有压痛。

  (2)神经系统症状 头痛、头晕、呕吐、乏力、嗜睡、精神迟钝等,婴儿多有前囟隆起、烦躁不安及轻度脑膜刺激症状(主要是因维生素A过量,使脑室膜分泌活跃,脑脊液增加导致颅内压升高所致)。

  (3)眼症状 结膜充血、球结膜下出血、视力模糊、复视,有时出现视乳头水肿。

  (4)皮肤症状 皮肤潮红,中毒1~3天后可有不同程度的脱皮,从口周及鼻唇间延及全身,呈鳞屑状至大片状脱皮,并有色素沉着,头发及汗毛脱。因奇痒皮肤常有搔痕。
急救处理:
1.停用维生素A及含有维生素A的食物,急性症状多子一周后消失。对误服大剂量者须及时催吐、洗胃。 。

  2.对症支持治疗 包括静滴10%葡萄糖液或葡萄糖盐水;应用维生素B、维生素 C;降低颅内压;使用镇静止痛剂;抗过敏治疗等。
2012-11-25 23:38
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kevinlqw
谢谢前辈的不同观点。我的看法是,可以写进教科书的病种不算是罕见病,此外,如果初诊医生能意识到维生素A中毒,那么应该是催吐,而不是止吐。生化当然是必须查的,而抗生素似乎不是很有必要,因为就算食物中毒,病史也是不支持的,患儿家人没有一个发病的。

首先,已经确定这是一例误诊,在这种情况下回过头来看病历,回想过程,自然会有很多的漏洞,有很多应该考虑而没有考虑的地方。
其次,个人觉得抗生素也不是必要的。虽然肉食类的食物中毒,大多是细菌生长繁殖,并且产生毒素,由毒素导致人的中毒,但已经呕吐了多次,且时间已过去数小时抗生素不是必要的。但是实际工作中,如果考虑是食物中毒,个人觉得最好还是用抗生素的好。
再次,考虑病史不支持食物中毒,原因是家属没有发病的,这自然是正确的,但同时也意味着家属可能未(大量)进食。注意,家属没有出现维生素A中毒表现,是不是?
最后,是催吐和止吐的问题,无论是食物中毒还是维生素A中毒,如果是在早期,都应该催吐。当然了,当时的接诊医师考虑为胃肠功能紊乱。
尚有一个疑问:如果此患儿一开始就诊断了维生素A中毒,在实际工作中,为了避免吃官司,催吐是必要的,但是从实际效果上来说,患儿就诊是在已经呕吐了数次之后,而且时间已经过去了数个小时,这时催吐还有多大效果?催吐是否还有必要?
个人观点,请各位站友批评指正。
2012-12-23 16:08
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2012-11-23 21:24
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