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【原创】读米勒第七版有感六-------双腔管左右侧选择的一点不同看法

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楼主

xsyyzzq1972

麻醉科

丁香园准中级站友

+2 积分
1楼

这个帖子发布于7年零61天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

胸科手术选择左侧，右侧支气管导管一直没有定论，我有了一些新的想法，并付之于实践。但是翻了很多书都没有依据，因此一直没发帖讨论。昨

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2012-11-22 12:17 浏览 : 5341 回复 : 28

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xsyyzzq1972 编辑于 2013-03-21 19:27

• 年薪不低于 20 万，还有健身房肯德基咖啡厅电影院，是什么好单位？

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idocare

铁杆站友

+3 积分

热

27楼

尽管以前一看铁轨兄弟谈心脏我就犯晕但心里还是挺佩服他的。自已边看书边琢磨事把许多满复杂,说不太清楚的东西书写出来, 不容易。铁轨兄弟的这个帖子我是一看就明白了。我以为铁轨兄弟的学习认识过程非常正确。先实践形成一些想法或主义,再去看书(当然是Miller大叔的书) 找到经验的总结, 然后再实践。这样就产生了一个“螺旋式“的上升了。对这样的帖子我当然要赞一个,顶一下。我的帖子是想在铁轨兄弟的基础上把双腔管的应用再说明白点。希望对网友有帮助。

首先来看一下左,右支气管的结构(图一)。

左边支气管长而稍窄, 而右边则短而较粗。注意:我这里所提及窄和粗是有道理的。窄意味道支气管气襄可以小点。从右边看,由气管隆突到右叶开口处两公分不到。因此右侧双腔管很容易堵了右上叶的开口。有网友会问,堵了右上叶又能怎样?右中、下叶对于一个肺功能不太差的病人来说也能撑下来。其实情况可能会更糟。对于一个肺功能不太好的病人,右上叶不张可能是“压垮骆驼的最近一根稻草“。既便是术前肺功能还行的话也会加重分流(Shunt)(因为是在下面的肺即dependent lung) 而造成氧合困难。还有其他诸多不利如增加术后感染,肺不张等并发症的危险。那么右侧双腔管是如何来解决这个问题的? 图二显示的是右侧双腔管的结构图。

右侧与左侧双腔管的最大不同是右侧DLT的顶端加了一个通气的槽口（slot）(左侧没有!)。在理想状态下: 支气管通气槽口与右上支气管开口对合又称之为alignment. 在现实生活中由于各人解剖位置的变异, 又由于是双腔管而右侧导管的位置不能随便转动, 往往两个口子的定位很难。尤其是从前没有纤支镜就更难了。铁轨兄弟帖中一例,他本人看不到,同事看不到,后请胸外科主任也看不到。我想就是黄家驷,或吴善芳(原上海胸科医院普胸科主任)等前辈再世也不会看见或有所改变的。

那么如何面对这个问题? 我没有看过Miller。不过我也引用一下我信奉的权威的原则。这就是从Dr.Benumof (美国气道管理权威) 那里总结出来的三原则: 1, 右肺手术应当 (should)选用左侧双腔管。2,左肺手术,或许可以(maybe)用右侧双腔管,但是由于右双腔管的通气槽口与右上叶对合往住困难(如前所述),也可以(can)用左双腔管。3, 如果左肺手术需要钳夹左主支气管, 可以将左双腔管退回到气管, 将双腔管作为单腔管用。

我自己十几年来没有用过一次右双腔管(惭愧,这方面经验比铁轨兄弟差远了)。今天问了我的一位工作了近二十五年的一位同事, 他只用过一次右双腔。我们医院有7位普胸科的医生。其中两位是大牌的医生。我们大约平均每年用一到两次右双腔。那是用于左支气管主干肿瘤, 或左上肺袖式切除。而且7位胸外科医生中只有一位要求右双腔,其余均无所谓。

最后,我想说一点。自从80年代纤支镜用于双腔管定位以来, 双腔管的定位变得容易得多。尽管在90年代中期对常规应用纤支镜定位还存有争议(Dr.Benumof 是强力倡导者), 但在今天纤支镜定位己成为标准。一般说来在美国有一台插双腔管的手术, 就必须有一台纤支镜留在手术室待用。十台手术就必须有十台纤支镜备用。否则就是低于标准操作了(under the standard care)。我明白一些较基层的医院由于条件限制还没有纤支镜。在此我向那些没有纤支镜仍要插双腔管的网友致敬。我自愧不如。我在刚学习时还听诊定位过。我己有很多年没有听诊定双腔管的位置了。

2012-11-24 14:32

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idocare 编辑于 2012-11-24 14:35

• 华山专家独家解读 WHO2019 新型冠状病毒指南！

somnolent

丁香园准中级站友

+1 积分
20楼

我刚刚工作时，学习的是选择对侧插双腔管，例如开左胸，插右侧双腔管；开右胸，插左侧双腔管。目的是不会影响手术医生的操作？（我现在还没明白）。过了N年，逐渐转变为基本上都选择左侧。主要是考虑右侧双腔管定位不易（没有纤支镜），有了纤支镜後仍然考虑右侧DLT会影响右肺上叶开口或术中滑动，右侧使用次数仍然不多。

在某些医院插对侧管是常规（如springsong战友），其目的在於训练医师熟悉右侧管的插管技术，以及学习通气障碍排除的技巧与方法，等到有病例或手术需求需要右侧插管时，可以不致於『出糗』！而除非必要右管的情况，左管基本都可满足左或右侧手术需求，而左侧支气管比右侧长（5 cm vs. 2.5cm)，其支气管导管滑动的安全距离较长，对支气管镜的依赖较少，对於没有纤支镜或者纤支镜资源有限的科室，左管是最佳选项。

Right- and left-sided Mallinckrodt double-lumen tubes have identical clinical performance.

Ehrenfeld JM, Walsh JL, Sandberg WS.

Anesth Analg. 2008 Jun;106(6):1847-52.

铁轨兄能见人人所见，而思人所未思，在此表示敬佩之意。

同侧插管，铁轨兄已经演示作法与优点，但也有些局限与顾虑，就如勇敢的心战友提起的情况，其他如需要退出主气管内，会不会影响对侧换气，再插入换气对已做过sleeve resection, 或lung transplantation，会不会损伤吻合伤口等。而有些右上叶支气管开口在主气管上者，也不适合插右管。

『套囊疝出隆突』通常是管子口径选择过小，气囊打气过量导致。

最後这句话看不太懂，请教。