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【病例讨论】不明原因全身性水肿致死亡一例 [病例帖]

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楼主

aoxueqianqiu

重症医学科

常驻站友

1楼

这个帖子发布于7年零113天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者，男性，67岁，既往史无特殊，此次因“反复全身水肿二月”7月11日收住内分泌科，入院诊断考虑：水肿待查：肾炎？

入院后查：血常规：白细胞总数4.90*10^9/L，中性粒细胞比率 75.4%，红细胞计数 3.61*10^12/L，红细胞压积 0.33，血红蛋白 113.0g/L，血小板计数102*10^9/L。

膀胱、前列腺B超：膀胱炎、前列腺1度增生。

双下肢动脉彩超：双侧下肢动脉细小斑块形成，血流通畅。

心脏彩超：少量二闭、三闭（肺动脉收缩压42mmhg），左室舒张功能减退，EF：62%。

甲胎蛋白 1.16ng/ml，癌胚抗原 1.52ng/ml，糖类抗原125 7.38U/ml，糖类抗原199 18.14U/ml，前列腺特异性抗原 0.985ng/ml，游离PSA0.25ng/ml，fPSA/PSA 0.25，雌二醇 17.51pg/ml，催乳素 184.20uU/mL，孕酮 0.52ng/ml，睾酮0.49ng/ml↓，促黄体激素 0.12mIu/ml↓，促卵泡激素 0.61mIu/ml↓。

胸部+全腹部CT：右肺中叶索条影，冠状动脉钙化，肝左叶小囊肿，胆囊炎，胆结石，双肾小囊肿。

头颅磁共振：垂体未见异常，双侧基底节区及半卵圆区少量小梗塞灶及缺血灶。

予以利尿等处理后，水肿有所消退。

患者07-1708:00时许出现神志状态恶化。07-18凌晨出现痰不易咳出，氧饱和度83%-88%，（吸氧状态下），双侧瞳孔等大等圆，光反应迟钝，口唇紫绀，两肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，心律132次/分，律齐，四肢轻度可凹性浮肿。左侧巴氏征阳性。皮肤采血处可见紫斑，立即予经口气管插管，气道内吸出淡血性痰液，简易呼吸器维持呼吸，加用“多巴胺”维持血压，与家属沟通后转ICU进一步抢救治疗。

入室诊断：1、水肿待查：系统性毛细血管渗漏综合症？2.昏迷待查：颅内感染？脑血管病变？3、低钠、低氯血症高尿酸血症高胆固醇血症 4、2型糖尿病 5、胆囊结石 6、下肢动脉硬化 7、高血压病8肺部感染。

入室后予呼吸机支持呼吸，清理呼吸道，化痰、抗感染，留取痰标本送检，维持循环稳定，补充胶体利尿，减轻组织水肿，激素冲击治疗减轻毛细血管渗漏，营养支持，维持内环境稳定治疗。头颅MRA（07-25）：1.右侧颈总动脉近段显示欠清，考虑伪影；2.右侧大脑前动脉交通前段及两侧后交通动脉缺如或阻塞可能。头、胸部CT（07-23）：1.左侧基底节区腔隙性梗塞，老年脑 2.左肺上叶和两肺下叶炎症，左下肺部分实变 3.冠状动脉钙化 4.双侧胸腔少量积液 5.胆囊结石。

多次行腰椎穿刺术，测初压190-100mmH₂O，脑积液生化：葡萄糖7.00mmol/L↑，氯 117.4mmol/L，脑脊液总蛋白 846.00-1449mg/L↑。常规：脑脊液颜色淡红色，脑脊液透明度透明，脑脊液潘氏试验阴性，脑脊液白细胞 1*10^6/L，脑脊液红细胞 2000*10^6/L↑。

脑脊液存在“蛋白-细胞分离”现象，考虑格林巴利综合症不能排除。予以相关处理后，患者病情无好转，进行性恶化，最终多器官功能衰竭死亡。

该病例最终诊断仍存在疑惑：若考虑为系统性毛细血管渗漏综合症，似可解释全身水肿原因，但不能解释后期该患者出现的持续性昏迷。若考虑为格林巴利综合症，可以解释该患者神志状态及脑脊液改变，但早期全身性水肿当作何解释？

在此提出此病例，望高人指点。

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2012-08-23 18:32 浏览 : 5320 回复 : 50

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一头撞死编辑于 2012-08-26 01:29

• R语言入门及绘图(二)

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dahuzi120

内科

丁香园荣誉版主

+1 积分
13楼

哈哈，老当益壮前辈也来啦，好久不见，说明大家都还好，嘿嘿。
楼主兄弟，请问几个问题：
患者，男性，67岁，既往史无特殊，此次因“反复全身水肿二月”7月11日收住内分泌科，入院诊断考虑：水肿待查：肾炎？
入院后查：血常规：白细胞总数4.90*10^9/L，中性粒细胞比率 75.4%，红细胞计数 3.61*10^12/L，红细胞压积 0.33，血红蛋白 113.0g/L，血小板计数102*10^9/L。
膀胱、前列腺B超：膀胱炎、前列腺1度增生。
双下肢动脉彩超：双侧下肢动脉细小斑块形成，血流通畅。
心脏彩超：少量二闭、三闭（肺动脉收缩压42mmhg），左室舒张功能减退，EF：62%。
甲胎蛋白 1.16ng/ml，癌胚抗原 1.52ng/ml，糖类抗原125 7.38U/ml，糖类抗原199 18.14U/ml，前列腺特异性抗原 0.985ng/ml，游离PSA0.25ng/ml，fPSA/PSA 0.25，雌二醇 17.51pg/ml，催乳素 184.20uU/mL，孕酮 0.52ng/ml，睾酮0.49ng/ml↓，促黄体激素 0.12mIu/ml↓，促卵泡激素 0.61mIu/ml↓。
胸部+全腹部CT：右肺中叶索条影，冠状动脉钙化，肝左叶小囊肿，胆囊炎，胆结石，双肾小囊肿。
头颅磁共振：垂体未见异常，双侧基底节区及半卵圆区少量小梗塞灶及缺血灶。
予以利尿等处理后，水肿有所消退。
楼主兄弟，全身性水肿究竟是如何个肿法？双侧眼睑肿的如何？双上肢肿的如何？上下肢肿的如何？初起之时是哪个部位首先发生的水肿？躯体肿胀吗？如果是卧位腰骶部是否肿胀？入院前和入院时的伴随症状如何？只有水肿吗？入院后的肝功如何尤其是蛋白系统有没有特殊的地方？肾功能呢？电解质呢？尿常规呢？血沉和免疫系统的检查呢？可不可以一起上传？利尿处理后水肿有所消退说明蛋白是好的、肾功也是好的对吧？
胸部CT楼主兄弟没有提示心包有问题，前面有战友提到的缩窄性心包炎就不考虑，是这样吧？
患者07-1708:00时许出现神志状态恶化。07-18凌晨出现痰不易咳出，氧饱和度83%-88%，（吸氧状态下），双侧瞳孔等大等圆，光反应迟钝，口唇紫绀，两肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，心律132次/分，律齐，四肢轻度可凹性浮肿。左侧巴氏征阳性。皮肤采血处可见紫斑，立即予经口气管插管，气道内吸出淡血性痰液，简易呼吸器维持呼吸，加用“多巴胺”维持血压，与家属沟通后转ICU进一步抢救治疗。
前面的具体处理措施如何？楼主兄弟，尿量和静脉液体入量总应该有吧，水肿有所消退，测体重了吗？减轻多少？也就是是否需要考虑患者突然出现痰不易咳出，氧饱和度下降是否有痰栓阻塞可能，但是后面又来一句双肺有干湿罗音、吸出血性痰，又好像突发的肺水肿，结合皮肤采血处瘀斑，有无血小板减少导致颅内出血——脑心综合征引起的肺水肿？这个又牵涉到病情突然改变前的具体治疗措施如何？入院时血小板数量、压积也正常，是抗凝出现的吗？瘀斑出现的具体时间？刚好8点突然病情改变，是因为交接班前面发现不及时还是刚好时间恰好吻合交接班时间？有无前面病情改变时家属和患者认识不到没有交护士、医生导致病情不断进展，以至于到现在这种不可收拾的程度？此时血压需要多巴胺维持，具体血压多少？有无休克甚至持续进展导致影响颅内？血压开始下降的具体时间多少？看楼主兄弟资料室重症监护室的，不像医闹戴了面罩上来的，但是兄弟这些都不描述还真的不好分析也。
入室诊断：1、水肿待查：系统性毛细血管渗漏综合症？2.昏迷待查：颅内感染？脑血管病变？3、低钠、低氯血症高尿酸血症高胆固醇血症 4、2型糖尿病 5、胆囊结石 6、下肢动脉硬化 7、高血压病8肺部感染。
http://www.dxy.cn/bbs/topic/20785565?keywords=系统性毛细血管渗漏
http://wenku.baidu.com/view/35de14583b3567ec102d8a9c.html
这个毛细血管综合征我查了景炳文的危重病例救治那本绿壳壳的书和协和的那两本思维例释的书，都有始动因素，但是兄弟你这个病人如果考虑入室第一诊断室毛细血管渗漏，那么你们考虑始动因素是什么？是病史没有写出来？低钠低氯血症但是电解质呢？糖尿病有诊断，是这次生病后的应激性的还是以前就有的？目前血糖多少？糖化多少？昏迷患者的评分如何？颈抵抗几横指？
入室后予呼吸机支持呼吸，清理呼吸道，化痰、抗感染，留取痰标本送检，维持循环稳定，补充胶体利尿，减轻组织水肿，激素冲击治疗减轻毛细血管渗漏，营养支持，维持内环境稳定治疗。头颅MRA（07-25）：1.右侧颈总动脉近段显示欠清，考虑伪影；2.右侧大脑前动脉交通前段及两侧后交通动脉缺如或阻塞可能。头、胸部CT（07-23）：1.左侧基底节区腔隙性梗塞，老年脑 2.左肺上叶和两肺下叶炎症，左下肺部分实变 3.冠状动脉钙化 4.双侧胸腔少量积液 5.胆囊结石。
从后面的检查看来，我觉得入室诊断毛细血管渗漏可能依据不足，如果考虑医院感染引起的肺炎、脓毒症、休克、多脏衰可能依据还足够一些。
多次行腰椎穿刺术，测初压190-100mmH₂O，脑积液生化：葡萄糖7.00mmol/L↑，氯 117.4mmol/L，脑脊液总蛋白 846.00-1449mg/L↑。常规：脑脊液颜色淡红色，脑脊液透明度透明，脑脊液潘氏试验阴性，脑脊液白细胞 1*10^6/L，脑脊液红细胞 2000*10^6/L↑。
脑脊液存在“蛋白-细胞分离”现象，考虑格林巴利综合症不能排除。予以相关处理后，患者病情无好转，进行性恶化，最终多器官功能衰竭死亡。
入ICU之前做腰穿了吗？脑脊液总蛋白 846.00-1449mg/L↑但是脑脊液潘氏试验阴性？是我搞错了还是兄弟吧潘氏实验打错了，应该是阳性？脑脊液红细胞 2000*10^6/L↑。怎么这么多红细胞？误伤？蛋白细胞分离指的是白细胞还是红细胞？是我糊涂了还是兄弟写错了？但是我觉得蛋白细胞分离存在，但是兄弟的描述好像没对头，也可能是我整错了，隔哈尔我去翻书看看。

该病例最终诊断仍存在疑惑：若考虑为系统性毛细血管渗漏综合症，似可解释全身水肿原因，但不能解释后期该患者出现的持续性昏迷。若考虑为格林巴利综合症，可以解释该患者神志状态及脑脊液改变，但早期全身性水肿当作何解释？

患者职业是什么？有无长期慢性腹泻？需不需要考虑维生素B1缺乏？我以前遇到过一例34岁的患者，住过几家医院，先是双脚麻木、腰痛，一直认为是椎间盘的问题，后来逐渐加重，也出现神志改变，我送到城里做了颈、腰的MRI，居然是脊髓炎，患者死亡后我才追问出患者腹泻半年了，请教过小卫，小卫先认为高度怀疑亚急性联合变性，后来认为不出外视神经脊髓炎，但是因为没有进行尸检，我也一直不清楚具体诊断室什么，但是把亚急性联合变性和视神经脊髓炎结结实实看了几遍。
我是基层的，来丁香园就是向大医院战友学习的，说错了楼主兄弟莫怪哈。

2012-08-26 23:35

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• 丁香早知道 - 12.13 | 外科医生做不上手术，每月工资只有900块

mengxinke691025

重症医学科

丁香园荣誉版主

+2 积分
44楼

楼主对病史描述不够系统，条理性差，不少检查结果或许没有完全展现出来。而且从后面ICU的资料来看，感觉在处理这个病人上思路有些混乱。我谈一下自己的看法，仅仅供参考。
1、水肿的原因
这个老年男性患者，从楼主给的资料来看，首先明确是一个全身性水肿。究其原因，常见的心、肝、肾、甲减、醛固酮增多、垂体肿瘤等基本都可排除，唯一剩下的是药物性水肿、间脑综合征等少见原因。就这个病人来说，有脑梗塞的基础，以及后来头颅MR所见，应该考虑由于脑血管病变导致的非典型的间脑综合征所致的全身性水肿。正因为有脑梗塞，才有后面的患者意识变化直至昏迷。
2、病人在内分泌科发生病情恶化的原因
这个问题非常同意大多数战友的意见，那就是由于有腔隙性的脑梗塞，导致患者出现球麻痹，吞咽障碍，因为呛咳窒息所致。这点在转ICU前的肺部体征可以得到很好的证实，后来的肺CT发现有局限性肺不张也是支持点。至于患者是否在误吸以前就出现意识的改变，这个并不重要，因为间脑综合征本身就可以表现是嗜睡、木僵等，或许就是症状的加重才导致误吸。误吸后呼吸衰竭没有得到及时救治，缺氧时间稍微延长，也加重患者的昏迷程度或时间，或者进一步加重或诱发新的脑梗塞，间脑综合征进一步加重。二者互为因果，相互促进。
3、到ICU后的治疗效果问题
我一直觉得，这个病人在ICU的处理不尽人意。病人刚入ICU的时候，内环境、各项生化、血气指标都还是很不错的。感染也不严重，但病情持续恶化，与我们对这个病人的病情评估不准确有关。第一，就是水肿是否为毛细血管渗漏综合征。以自己亲身诊治的数例严重毛细血管渗漏综合征的肤浅经验及相关理论知识来看，这个病人根本不是毛细血管渗漏综合征，因为大胡子版主说的很好，这个综合征常常是继发于严重的创伤或大术后、严重感染等，不可能原发的。第二，在ICU呼吸没有管理好。病人入ICU时氧分压很好，到第2天或3天，氧分压就直线下降，后来一直不好。是什么原因，楼主没有详细分析和介绍，与肺部影像学改变不符合，应该有其他因素在这里面，包括呼吸机参数的问题等。第三，这个病人感染的问题没有弄清楚。有一点是肯定的，这个病人肺部感染在逐渐加重，但绝不是普通细菌感染，因为看到唯一一次PCT的结果基本是正常的。有限的CRP结果显示，其明显升高的同时，PCT、WBC并没有相应幅度的升高，说明患者存在严重的炎症反应，但不是细菌感染。由于是误吸导致的，因此必须注意这个病人肺部真菌感染的存在。可惜，没有见楼主有关方面的描述。到后期，肺部变成白肺，也说明肺部问题，在ICU的处理出现了方向性的错误。
ICU病人必须要处理好的几个关键环节是感染、呼吸、循环、营养、内环境、镇静镇痛，这个病例我觉得至少在呼吸、感染、内环境上没有得到很好的处理。

2012-09-08 23:45