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【病例讨论】一个复杂病例--顽固性乳糜腹水蛋白尿低蛋白血症 [病例帖]

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1楼

这个帖子发布于7年零265天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者周X，男，63岁，单身汉。
因乏力、納差、尿黄四个月，加重一周于2012年01月05日第二次入院。
病情特点：有乙肝“小三阳”史十多年，四个月前起乏力、納差、尿黄，肝功能异常，曾在中医院服用中药治疗。2011-10-26住我院，上腹部MRI平扫+增强：肝硬化，脾大，腹腔积液，应用阿德福韦酯抗病毒及保肝降酶，利尿及血制品等治疗，患者乳糜腹水，PPD皮试阳性，腹水检查未找见肿瘤细胞，尿蛋白2+，微量总蛋白:3253 mg/L、24小时尿总蛋白:6506 mg/24h，考虑合并肾病综合症，腹膜结核不能排除，以异烟肼、乙胺丁醇及氧氟沙星抗结核治疗效果不佳，于11-12-15出院。
入院前一周觉乏力加重、食欲不振，腹胀，在我院门诊查肝功能：TB15.3umol/L，DB3.8umol/L，ALT51U/L，AST84U/L，AKP360U/L，GGT909U/L，ALB:26.9 g/L。尿蛋白2+。HBV-M：HBsAg+ HBeAb+ HBcAb+ B超检查提示肝硬化，门静脉12mm，脾大，胆囊壁增厚，腹腔积液前后径74mm。
入院后适当利尿，给予苦参碱、硫普罗宁保肝降酶，改善肝脏微循环，康艾抗癌治疗，阿德福韦酯抗病毒
查生化：葡萄糖:5.58 mmol/l、总胆固醇:7.84 mmol/l、甘油三酯:1.02 mmol/l、淀粉酶:63 U/L、胰淀粉酶:41 U/L、脂肪酶:40 U/L。
腹水生化：总蛋白:3.9 g/L、葡萄糖:8.1 mmol/l、总胆固醇:0.47 mmol/l、乳酸脱氢酶:36 U/L、腺苷脱氨酶:3 U/L、淀粉酶:25 U/L。
腹水涂片未见抗酸杆菌，找见异型细胞2次（腺癌可能，淋巴瘤待排）。
腹水常规：淡黄色、浑浊、凝块:无、李凡他试验:弱阳、有核细胞计数:0.3 *10^9/L、乳糜试验:阳性。
血常规：白细胞总数:6.41 *10^9/L、血红蛋白:123 g/L、血小板计数:68 *10^9/L。
肿瘤标志物：铁蛋白:1067 ng/ml、糖类抗原125:> 600。
胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂。
全腹部CT平扫+增强：肝硬化，脾大，腹腔积液，腹股沟多个小淋巴结。
查体：神清，巩膜无黄染，口腔无白斑，心肺听诊无异常，腹部稍膨隆，无压痛、反跳痛。肝脏上界于右侧锁中线第五肋间，下界右肋弓下，腹部移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。
两次住院共输蛋白二十多瓶，近日尿量减少，约900-1200ml/d左右，查肌酐尿素氮升高，予以康艾250ml ivgtt，泮托拉唑 60mg iv 呋塞米40mg im 托拉塞米 20mg iv qd，改阿德福韦酯 qod，
03-23查肝功能示严重低蛋白，胰酶轻度升高：总胆红素:8.3 umol/L、谷丙转氨酶:26 U/L、谷草转氨酶:62 U/L、总蛋白:39.4 g/L、白蛋白:19.2 g/L、碱性磷酸酶:142 U/L、谷氨酰转肽酶:200 U/L、总胆汁酸:20.8 umol/L、葡萄糖:4.95 mmol/l、尿素氮:21.8 mmol/l、肌酐:211.4 umol/L、尿酸:677.5 umol/L、总胆固醇:8.24 mmol/l、甘油三酯:1.29 mmol/l、乳酸脱氢酶:372 U/L、钾:4.56 mmol/L、前白蛋白:212 mg/L、淀粉酶:95 U/L、胰淀粉酶:72 U/L、脂肪酶:67 U/L、球蛋白:20.2 g/L。
血常规：白细胞总数:8.3 *10^9/L、中性粒细胞计数:6.15 *10^9/L、血红蛋白:111 g/L、血小板计数:61 *10^9/L
尿常规：颜色:淡黄、蛋白质:2+、隐血:1+、微量白蛋白:>=0.15 g/L；
目前诊断：1.乙肝肝硬化（失代偿）2.肾病综合症 3.肝肾综合征。
请各位就诊断及下一步的治疗方案尽情发表高见，救救这位善良的对医生非常信任的病人！
谢谢！！！