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【专题讨论】合并多种疾病的老年心脏病患者如何使用B受体阻滞剂

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楼主

wzmc225

老年病科

丁香园荣誉版主

1楼

这个帖子发布于8年零170天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

今天看到一篇讲如何在老年心脏病患者中使用好B受体阻滞剂（BB）的，但觉得文章里举得例子似乎为单一疾病，所以

BB比较好用，实际上老年心脏病患者多合并慢阻肺、糖尿病、下肢血管闭塞等，因此希望有使用经验的站友多分

享一下。。。自己先抛砖
我在门诊时碰到一例80多岁、冠心病、支架植入术后，合并慢阻肺，因当时病人说了这么句话所以印象挺深---“医生，我在心内科和呼吸科之间转来转去，像踢皮球一样，听说你们老年病门诊心肺都看，所以今天挂了号就来你这了，要心肺一起看”，问了下，大致情况是这样：患者半年前因反复活动后胸闷，在心内科做了PCI，放了2枚支架（具体不详），术后出院，活动胸闷情况有明显好转，但仍然偶有胸闷，性质较术前是明显轻了，但老人家不放心，又去心内门诊，心内门诊一看术后常规要吃的药物都上了，就让他去呼吸门诊看看慢阻肺的问题，所以他又转到呼吸科，做了CT、肺功能，只写了“COPD”，给上了思力华，病人没什么特别感觉，胸闷仍然是偶有发作，所以转到我这里，老人家自己说这个闷还是心脏问题，肺里是老慢支了，自己清楚，发病时感觉不是这样的。我翻了下病历，前后几次记录的心率都有80次/分以上，半年来倍他乐克片一直是12.5mg bid ，所以给量了血压，复查了心肌酶学和心电图后，就给倍他乐克片加到25mg bid，希望心率能降到70次/分以下，看胸闷会不会再发作，但又担心慢阻肺，虽然现在是临床缓解期，但不知道什么时候发作，所以又给开了万托林，交代咳嗽增多、喘的时候喷1下，思力华继续每天1吸。可惜后来等门诊结束了，也没等到该病人随访，留了几个疑问：
1.倍他乐克加量后对慢阻肺影响到底有多大？急性发作时要不要撤BB？
2.换掉倍他乐克，选用选择性更高的比索洛尔呢？会不会减少对慢阻肺的影响？
3.病人是不是又给心内收进去做冠造复查了

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2012-02-21 23:04 浏览 : 26484 回复 : 56

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楼主

wzmc225

老年病科

丁香园荣誉版主

热

2楼

顺便复习一下相关指南中BB地位以及药物说明书的禁忌和注意事项：

一、2007年中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》：
1.BB是治疗稳定性心绞痛的核心用药，既有助于缓解心绞痛症状，又可改善预后。
2.只要无禁忌症，BB应作为稳定性心绞痛初始治疗药物。
3.BB使用剂量应该个体化，从较小剂量开始，逐渐增大，目标心率55-60次/分

二、2007年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》：
1.所有病情稳定的慢心衰都需使用BB，除非有禁忌或不能耐受，且应尽早开始使用。
2.对慢心衰患者无症状、非持续性室性心律失常，不建议常规或预防使用除BB外的抗心律失常药物（包括胺碘酮

）。
三、2011年《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》：
老年高血压合并冠心病、慢心衰首选BB

*以倍他乐克片药物说明书为代表（来自用药助手）：
禁忌:
心源性休克；病态窦房结综合征；II、III度房室传导阻滞；不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿、低

灌注或低血压），持续地或间歇地接受β-受体激动剂正变力性治疗的患者；有症状的心动过缓或低血压患者禁

用。本品不可给予心率<45次/分、P-Q间期>0.24秒或收缩压<100 mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者；伴有坏疽危

险的严重外周血管疾病患者；对本品中任何成份或其它β-受体阻滞剂过敏者。
治疗室上性快速型心律失常时，收缩压<110 mmHg的患者不宜采用静脉给药。

注意事项：

肾功能损害：肾功能对本品清除率无明显影响，因此肾功能损害患者无需调整剂量。
肝功能损害：通常肝硬化患者所用美托洛尔的剂量与肝功能正常者相同。仅在肝功能非常严重损害（如旁路手

术患者）时才需考虑减少剂量。
接受β-受体阻滞剂治疗的患者不可静脉给予维拉帕米。
美托洛尔可能使外周血管循环障碍疾病的症状如间歇性跛行加重。对严重的肾功能损害、伴代谢性酸中毒的严重

急症，及合用洋地黄时，必须慎重。
在没有伴随治疗的情况下，本品不可用于潜在的或有症状的心功能不全的患者。患变异型(Prinzmetal氏)心绞痛

的患者，在使用β-受体阻滞剂后可能会由于α-受体介导的冠状血管收缩而导致心绞痛发作的频度和程度加重。

因此，非选择性β-受体阻滞剂不能用于此类患者。选择性β1 受体阻滞剂在使用时也必须慎重。
对支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，应同时给予足够的扩支气管治疗，β2 受体激动剂的剂量可能需要增

加。
美托洛尔的治疗对糖代谢的影响或掩盖低血糖的危险低于非选择性β-受体阻滞剂。
在罕见的情况下，原有的中度房室传导异常可能加重（可能导致房室阻滞）。
β-受体阻滞剂的治疗可能会妨碍对过敏反应的治疗，常规剂量的肾上腺素治疗并不总能得到预期的疗效。嗜铬

细胞瘤患者若使用本品，应考虑合并使用α-受体阻滞剂。
本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用2周时间，剂量逐渐减低，直至最后减至25 mg（50 mg片的半片）

。在此期间，特别是对于已知伴有缺血性心脏病的患者应进行密切监测。在撤除β-受体阻滞剂期间，可能会使

冠状动脉事件，包括心脏猝死的危险增加。
在手术前应告知麻醉医师患者正在服用本品。对接受手术的患者，不推荐停用β-受体阻滞剂。
对驾驶汽车和操作机械的影响：在用本品治疗过程中可能会发生眩晕和疲劳，因此在需要集中注意力时，如驾

驶和操作机械时应慎用。
运动员慎用。

2012-02-21 23:04

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wzmc225 编辑于 2012-02-21 23:29

• 开个贴，年轻医生基层乡镇卫生院行医纪实。

楼主

wzmc225

老年病科

丁香园荣誉版主

热

3楼

昨天比较匆忙，今天找了个比较靠谱的BB禁忌症和注意事项，希望大家分享一下自己的临床经验。。。。

心脏方面

绝对禁忌：严重的心动过缓、高度AVB，心源性休克，没有治疗的左心功能不全（相对于已经用药或是稳定的心力衰竭）。

相对禁忌：血管痉挛性心绞痛，合用延长窦房或是房室传导药物（如维拉帕米、地尔硫卓、地高辛等抗心律失常药物），心绞痛时避免突然撤药。

呼吸系统：

绝对禁忌：重度哮喘或是支气管痉挛。必须问清楚既往或现在是否有哮喘史，有致命危险。

相对禁忌：轻度哮喘或是支气管痉挛，或是慢性呼吸道疾病，应用具有心脏选择性加上B2受体激动剂（吸入剂）。

中枢神经系统：

绝对禁忌：重度抑郁（特别避免使用普萘洛尔）

相对禁忌：多梦，避免使用高脂溶性制剂和吲哚洛尔；避免晚间服药；出现幻觉：普萘洛尔容易出现；疲劳（所有BB都易出现）；如果疲劳和心排血量低有关，可以使用具有扩血管的BB；可能会出现勃起功能障碍（检查是否服用利尿剂，如果使用BB，可以更换为奈必洛尔或是ACEI/ARB）；与影响精神类药物会有不利的相互作用（如肾上腺能受体激动剂）

外周血管疾病，雷诺现象

绝对禁忌：活动期疾病：坏疽、皮肤坏死、重度或逐渐加重的坡行、下肢静息痛

相对禁忌：下肢冰凉、动脉搏动消失、雷诺现象。避免非选择性药物（普萘洛尔、索他洛尔、纳多洛尔），推荐具有血管扩张作用的制剂

糖尿病

相对禁忌：胰岛素依赖型糖尿病，非选择性减少对低血糖反应，使用选择性药物。在延长的U.K.试验中阿替洛尔能引起2型糖尿病患者体重增加和降糖药物剂量的增大

代谢综合征和糖尿病前期

BB可以使血糖增高1-1.5mmol/L和损害胰岛素敏感性，特别是同时使用利尿剂治疗的时候。建议应用卡维地洛和奈必洛尔

肾衰竭

相对禁忌：当肾脏血流量下降，药物从肾脏排泄就相对较少。

肝脏疾病

相对禁忌：避免使用主要经过肝脏代谢药物（普萘洛尔、卡维地洛、塞吗洛尔、醋丁洛尔、美托洛尔）。使用很少经过肝脏代谢药物（阿替洛尔、纳多洛尔、、索他洛尔）。如果血清蛋白低，减少使用与蛋白结合率高的药物（普萘洛尔、吲哚洛尔、比索洛尔）

妊娠高血压

BB的应用在逐渐增加，但是可能会影响新生儿的生命体征和导致子宫血管的收缩。拉贝洛尔和阿替洛尔被好地验证。更倾向于使用的药物：甲基多巴

外科手术：

如果有较强的适应症，整个外科手术过程中BB都可以继续使用，否则在术前24-48h停用。可以避免出现麻醉引起的心律失常和手术期间出现的缺血。推荐使用：艾司洛尔。如果出现慢心律失常，可使用阿托品，出现严重低血压时用B受体激动药

年龄：

BB有助于降低血压，但缺乏阳性结果。注意在所有老年人中药物代谢情况和不良反应。

吸烟：

在高血压患者中，BB不能降低吸烟者冠状动脉事件发生率。

高脂血症：

BB对血脂产生不利影响，特别是非选择制剂。三酰甘油出现升高，高密度脂蛋白降低。临床方面的变化尚不清楚，但是可以加速代谢综合征的进展。血管扩张药和内在拟交感活性药物或是a受体阻断药合用，可能会有益处。

-------摘自《心血管用药指南》第7版

注意到“多梦”也是相对禁忌，何解？？

2012-02-22 20:30

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4楼

“多梦”也是相对禁忌
以前真没注意这条。估计是与β受体的生理功能以及被阻滞后情况变化了有关系。

2012-02-24 09:13

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