【病例讨论】罕见腹腔巨大包块(诊断困难):请各路高手进来支招!
患者XX,老年女性。有糖尿病、高血压病史多年。于3个月前行经腹胆囊切除术,手术顺利,术后病理示:慢性胆囊炎急性发作伴出血、坏死,混合性结石。出院后1月余患者开始出现腹痛腹胀,为右上腹胀痛,腹部较前稍隆起,伴低热、乏力、纳差,血常规(2012-01-11)示:WBC 19.2 10*9/L,RBC 3.23 10*12/L,HGB 87.3g/L,NE% 82.4%,PLT 376 10*9/L。彩超示:胆囊切除术后,肝门部可见一混合回声团块,大小约14.4*8.1cm,脂肪肝,脾稍大,胰、双肾、双侧输尿管未见明显异常。全胸片示:双肺纹理增粗。腹部CT(2012-01-12)示:肝脏左右叶各见一团块状低密度影,大小分别为7.3x4.2cm,13.4x10.5cm,境界欠清。诊断:肝脏占位,肝转移瘤。胆囊切除术后改变。左肾中极小囊肿。PET-CT(2012-01-16)示:1.胆囊切除术后。肝内多个FDG代谢增高灶,倾向于炎性病变伴坏死,请结合临床;腹主动脉前方、肝胃间隙多个FDG代谢增高灶,倾向于炎性淋巴结;余部分未见明显FDG代谢异常增高灶。2.右侧基底节腔梗;右肺中叶炎症;颈、胸、腰椎改变。复查腹部CT(2012-01-16)示:肝右叶下段见8x14cm不规则低密度影,局部包绕第一肝门,增强扫描轻度强化,延迟期呈低密度。患者遂于2012-01-17日至上海某专科医院就诊,腹部MRI(2012-01-20)示:右叶巨块型肝癌(13x16cm),肝内多发子灶可能大,门脉右后支受侵,腹膜后淋巴结增大。左肾上腺占位(3.6x2.6cm),考虑转移瘤可能大。AFP、CEA、CA19-9阴性。乙肝三抗2、5阳性。当时考虑患者肝脏巨大占位,短期内生长迅速,影像学检查可见肿块包绕第一肝门生长,无法手术,肿瘤动脉血管不佳,不宜行TACE,目前无有效的治疗方法,建议内科保守支持治疗。后患者又至当地医院就诊,于2012-01-21日行肝穿刺活检,病理示:(肝穿刺组织)微灶性肝细胞示肝细胞代偿性增生伴有脂肪变性,另见微灶性致密纤维组织中有梭形细胞,核深染轻度异型,细胞起源及性质难定。于2012-01-31再次行肝穿刺活检术,病理暂未出。病程中,患者神志清,精神萎,有低热,无头昏头痛,无恶心呕吐,无心悸胸痛,无腹泻,食纳渐差,尿量、次偏少,尿色深黄,大便干结,每周2-3次,睡眠差,体重减轻约5公斤。日前至我院就诊(常州市中医院肝胆外科),查体:外 科 情 况:腹部膨隆,未见腹部静脉曲张,无肠型及蠕动波,上腹部可见6cm陈旧性术痕。上腹部可扪及10x10cm肿块,质中,轻触痛,表面尚光滑,移动度差。脾脏肋下未及,墨菲氏征阴性,双侧肾区无叩击痛,腹部无移动性浊音,肠鸣音正常存在。直肠指检(左侧卧位)未及明显肿块,指套无染血。入院后现有辅助检查结果(2012-02-03)示:WBC ↑↑ 41.45 109/L,NE% ↑ 92.7 %,RBC ↓ 3.49 1012/L,HGB ↓ 98 g/L,HCT ↓ 31.2 %,PLT ↑ 324 109/L,LAC ↑ 6.97 mmol/L,BUN ↑ 13.6 mmol/l,Ca ↓ 2.08 mmol/l,K ↓ 3.18 mmol/l,Na ↓ 131.2 mmol/l,CL ↓ 88.5 mmol/l,ALT 20 U/L,AST ↑ 48 U/L,TP ↓ 49.4 g/L,ALB ↓ 24.1 g/L,TBIL 20.3 umol/L,DBIL ↑ 14 umol/L,ALP ↑ 445 U/L,GGT ↑ 467 U/L,TBA ↑ 32.5 umol/L,LDH ↑↑ 544 U/L,A/G ↓ 0.95,CHE ↓ 2083 IU/L,PA ↓ 66 mg/L,HBsAb ↑ (+)182.3 mIU/ml,HBcAb ↑ (+)4.83 S/CO,CY211 ↑ 5.95 ng/ml,CA125 ↑ 271.5 U/ml,NSE ↑ 66.5 ng/ml,SCC ↑ 1.6 ng/ml,D-Dimer ↑ 511 μg/L,PT 12.1 秒。腹部MRI及全腹部CT平扫影像学资料(我院2012-02-03)见以下附件。
恳请各位大大畅所欲言,包括诊断、治疗。