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【病例讨论】罕见腹腔巨大包块（诊断困难）：请各路高手进来支招！ [病例帖]

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楼主

玛祖鲁

肝胆外科

入门站友

1楼

这个帖子发布于8年零124天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者XX，老年女性。有糖尿病、高血压病史多年。于3个月前行经腹胆囊切除术，手术顺利，术后病理示：慢性胆囊炎急性发作伴出血、坏死，混合性结石。出院后1月余患者开始出现腹痛腹胀，为右上腹胀痛，腹部较前稍隆起，伴低热、乏力、纳差，血常规（2012-01-11）示：WBC 19.2 10*9/L,RBC 3.23 10*12/L,HGB 87.3g/L,NE% 82.4%,PLT 376 10*9/L。彩超示：胆囊切除术后，肝门部可见一混合回声团块，大小约14.4*8.1cm，脂肪肝，脾稍大，胰、双肾、双侧输尿管未见明显异常。全胸片示：双肺纹理增粗。腹部CT（2012-01-12）示：肝脏左右叶各见一团块状低密度影，大小分别为7.3x4.2cm，13.4x10.5cm，境界欠清。诊断：肝脏占位，肝转移瘤。胆囊切除术后改变。左肾中极小囊肿。PET-CT（2012-01-16）示：1.胆囊切除术后。肝内多个FDG代谢增高灶，倾向于炎性病变伴坏死，请结合临床；腹主动脉前方、肝胃间隙多个FDG代谢增高灶，倾向于炎性淋巴结；余部分未见明显FDG代谢异常增高灶。2.右侧基底节腔梗；右肺中叶炎症；颈、胸、腰椎改变。复查腹部CT（2012-01-16）示：肝右叶下段见8x14cm不规则低密度影，局部包绕第一肝门，增强扫描轻度强化，延迟期呈低密度。患者遂于2012-01-17日至上海某专科医院就诊，腹部MRI（2012-01-20）示：右叶巨块型肝癌（13x16cm），肝内多发子灶可能大，门脉右后支受侵，腹膜后淋巴结增大。左肾上腺占位（3.6x2.6cm），考虑转移瘤可能大。AFP、CEA、CA19-9阴性。乙肝三抗2、5阳性。当时考虑患者肝脏巨大占位，短期内生长迅速，影像学检查可见肿块包绕第一肝门生长，无法手术，肿瘤动脉血管不佳，不宜行TACE，目前无有效的治疗方法，建议内科保守支持治疗。后患者又至当地医院就诊，于2012-01-21日行肝穿刺活检，病理示：（肝穿刺组织）微灶性肝细胞示肝细胞代偿性增生伴有脂肪变性，另见微灶性致密纤维组织中有梭形细胞，核深染轻度异型，细胞起源及性质难定。于2012-01-31再次行肝穿刺活检术，病理暂未出。病程中，患者神志清，精神萎，有低热，无头昏头痛，无恶心呕吐，无心悸胸痛，无腹泻，食纳渐差，尿量、次偏少，尿色深黄，大便干结，每周2-3次，睡眠差，体重减轻约5公斤。日前至我院就诊（常州市中医院肝胆外科），查体：外科情况：腹部膨隆，未见腹部静脉曲张，无肠型及蠕动波，上腹部可见6cm陈旧性术痕。上腹部可扪及10x10cm肿块，质中，轻触痛，表面尚光滑，移动度差。脾脏肋下未及，墨菲氏征阴性，双侧肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音,肠鸣音正常存在。直肠指检（左侧卧位）未及明显肿块，指套无染血。入院后现有辅助检查结果（2012-02-03）示：WBC ↑↑ 41.45 109/L，NE% ↑ 92.7 %，RBC ↓ 3.49 1012/L，HGB ↓ 98 g/L，HCT ↓ 31.2 %，PLT ↑ 324 109/L，LAC ↑ 6.97 mmol/L，BUN ↑ 13.6 mmol/l，Ca ↓ 2.08 mmol/l，K ↓ 3.18 mmol/l，Na ↓ 131.2 mmol/l，CL ↓ 88.5 mmol/l，ALT 20 U/L，AST ↑ 48 U/L，TP ↓ 49.4 g/L，ALB ↓ 24.1 g/L，TBIL 20.3 umol/L，DBIL ↑ 14 umol/L，ALP ↑ 445 U/L，GGT ↑ 467 U/L，TBA ↑ 32.5 umol/L，LDH ↑↑ 544 U/L，A/G ↓ 0.95，CHE ↓ 2083 IU/L，PA ↓ 66 mg/L，HBsAb ↑ (+)182.3 mIU/ml，HBcAb ↑ (+)4.83 S/CO，CY211 ↑ 5.95 ng/ml，CA125 ↑ 271.5 U/ml，NSE ↑ 66.5 ng/ml，SCC ↑ 1.6 ng/ml，D-Dimer ↑ 511 μg/L，PT 12.1 秒。腹部MRI及全腹部CT平扫影像学资料（我院2012-02-03）见以下附件。
恳请各位大大畅所欲言，包括诊断、治疗。