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【原创】腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧 [精华]

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楼主

david_han

腔镜外科

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1楼

这个帖子发布于9年零219天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

看到很多同道对TEP很感兴趣，我结合平时的临床工作，谈谈自己对TEP的心得，希望朋友们踊跃发言，把您的感受和技巧说一说，辩论，提高！

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2010-07-26 14:46 浏览 : 55986 回复 : 228

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观澜网络编辑于 2017-04-11 14:17

• 诡异----ST回落的室颤

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gz007001

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16楼

horselixiangguo
首先感谢lz的辛勤发帖，讨论腔镜疝修补术。要更正“腹腔镜疝修补术”一定优于开放式疝修补术的错误观点。lz此言差矣。1、从手术设计理念上说，tep术强调大补片修复内脏囊，符合疝复发主要是腹横筋膜缺陷的现代观点。2、从修补术后复发率看，其复发率最低，只有0-0.4%(见麦克柯南1995年荟萃分析文章，我记得文中收入病例10050例)。仅仅上述2点，一者说明tep理论上先进；二者说明tep应用效果可靠。3、要是总体上tep手术不优于开放手术，我们还学它作甚？！本人认为tep术不好的地方是需要腔镜设备，对术者要求较高，学习较困难，但一旦掌握了它，你就不愿意做其他术式了。tep是个好东西，等你做好了就更能发现它的好。本人对成年人疝基本做tep，其他术式只作为候补应用。另外，您对凹间韧带的论述也值得商酌。重在讨论，仅供战友斟酌。

看了horselixiangguo网友上述之言感觉震惊、言语有些偏颇。

三点理由都站不住脚，1）手术理念好不能说明手术效果好，“耻骨肌孔”的理念肯定优于“腹股沟盒”的理念。但两者的手术效果到目前分不出高低。2）你拿1995年的一篇荟萃分析文章，我可以给你2000年以后的5篇荟萃分析和超过20篇的RCT文章说明开放与TEP在复发率上没有差异。TEP的优点只是在术后恢复工作的时间比开放手术要早点（这点对人口众多的中国优势更不明显），但治疗费用要明显高于开放手术（也不合国情）。3）TEP在腹股沟疝上不能包打天下。如果有一个85岁的高龄疝病人，你是全麻下TEP还是局麻下Lichtenstien？明显后者的手术风险要低很多。还有如果你碰到一个嵌疝病人，做TEP？再者，对巨大疝或滑疝也做TEP？挑战自我？这是不行的。时至今日疝手术的个体化治疗还没有过时。

你最后讲的“本人对成年人疝基本做tep”（恕我直言）这话可能太过了。我老板也做TEP，但只在年龄为50岁-65岁病人做，为什么？因为TEP手术要壁化精索，其中，PP补片或聚脂补片要放在完全裸露的（4-6cm）输精管上，术后1天2天可能不会有什么问题，但1年2年，或5年8年会发生什么？（特别是你要同时做双侧疝的话）谁都说不清楚。

现在关于疝修补成型术（herniorrhaphy）后并发症多了名词叫“azoospermia”无精子症。术后不育，做睾丸活检精子是有的，但精液检查没有精子，为什么？输精管梗阻。如果你用这两单词在Pubmed上查一下，少说也有十多篇文献，其中4-5篇与微创或TEP有关的。

疝不是简单的小手术，还有好多事没有整明白。无知才无畏，让我们共同努力不断学习，愿与你共勉。

所以我完全同意LZ的“腹腔镜疝修补术”不一定优于开放式疝修补的观点。

外科医生直言相阑，不到之处，还请批评指正！

2010-07-27 01:20

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gz007001 编辑于 2010-07-27 01:29

• 疫情日报 | 2月26日地图逐渐“退烧”中

楼主

david_han

腔镜外科

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10楼

一张经典的腹膜前解剖示意图：
①Cooper韧带②腹直肌③腹壁下动静脉④内环⑤髂耻束⑥疼痛三角⑦尿生殖筋膜（危险三角）⑧返折的腹膜⑨绿色区域示耻骨肌孔

2010-07-26 21:13

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楼主

david_han

腔镜外科

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4楼

3.TAPP的手术步骤：
①戳孔位置：
一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。
②腹膜的切开：
进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。
③疝囊的分离：
斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。
直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。
股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。
④腹膜前间隙的分离:
腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保证能植入10cm×15cm的补片。
⑤补片的平铺和固定:
通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。
⑥腹膜的关闭:
可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。

2010-07-26 14:50

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