大内科轮转见闻（欢迎大家踊跃发言）

最近，老主任和我聊天时教导我要打好大内科的基础。从心内科出来轮转大半年了，我想把“沿途”的见闻归结起来，主要介绍表现为心内科常见症状、但不是心血管疾病的其他系统疾病。

希望这个帖子和【心版故事会】成为姊妹篇。欢迎战友们跟帖，一块儿总结、讨论；
跟帖时不必拘泥于格式的严谨，总之别人看后能在脑子里多根弦儿就成。




1.前几天，听说一件事。某患者看人打牌时突发进行性呼吸困难，约10小时后就诊。门诊医生初步体检后考虑COPD伴肺部感染。嘱其步行到放射科拍片。途中突然跌倒、神志丧失。......心电监护示心脏停搏。立即予心肺复苏后转送ICU。患者为啥突然心脏停搏？开始也是一头雾水。这儿ICU病房有床边摄片机，每个患者入院都要求常规摄胸片，结果是右侧气胸（右肺压缩80％），立马停呼吸机、予胸腔闭式引流。患者神志转清......

2.刚到血液科，花了一个晚自修把患者就诊的来龙去脉熟悉了一下。某患者，去年底始出现胸闷，外院接诊医生拟诊冠心病，予中成药；未几，复诊诉头晕，同一医师诊断美尼尔氏病，再予另一种中成药。效果可想而知，遂转本院，这回遇到血液科专科医师门诊，查血常规，示血小板三百多万，考虑血小板增多症－－－高粘滞血症－－－胸闷、头晕，收治。

3.血液科另一患者，主诉胸痛，查体有胸廓压痛，门诊查血沉，140mm/h，收治，后进一步检查确诊多发性骨髓瘤。

4.生活中同名同姓是有趣的，医学也是啊，呵呵。提到ACS和PCI，心内科医师都比较熟悉。我发现消化科也有个ACS，即腹腔间隔室综合征，洋文是abdominal compartment syndrome；神经科也有个PCI，即后循环，洋文是posterior cerebral circulation。有兴趣的战友可以搜索一下进一步了解。

5.在呼吸科轮转的一大进步是不敢轻易诊断“COPD急性发作、肺部感染”了：
1）我自己床位上一位“老主顾”，近几年冬天都要光顾呼吸科的，这回气急加重又来了，因为经济条件好，就查个胸部CT，本想看看肺部感染情况，结果查出肺Ca，纤支镜＋活检确诊；
2）也是自己床上的，拟诊“肺部感染”收治。我跟心内科主任（也是大内科主任）学了给患者查血常规时常规带个血沉，结果血沉120mm/h，肝功能出来高球蛋白血症，就想到多发性骨髓瘤了，后来骨穿报告证实。
3）同事床位上的，拟诊“COPD急性发作”收治。那天下午，化验单结果送到病区，我听他们说该患者血钾很低，一会儿又有人说还有代酸，我觉得奇怪，代酸时应该是高钾呀。就去看，化验单果然如此，就跑到患者床边，一眼看到那位中年患者在张口呼吸，她的牙齿太丑了，忽然想起以前主任提到猖獗齿，虽然没见过，但直觉告诉我这位患者的牙齿只有这个名词来形容了，接下来想到猖獗齿－－干燥综合征－－肾小管酸中毒－－代酸伴低钾，好像挺通顺的，就查了抗SS-A，SS-B，确诊。这个猖獗齿的图片，我当时发到急救版了，感兴趣的战友可以看一下：
http://www.dxy.cn/bbs/thread/13861693
后来自己再看看书，多发性骨髓瘤和干燥综合征是容易发生肺部感染的。如果患者反复发生肺部感染，再加上问病史不详细，不是很容易误治为COPD么？

6.在消化科轮转，发现两例夹层，病史和别的战友差不多。我的体会是三条：
1）热爱临床医学。看病如破案，治病如打仗。我觉得世界上没有比临床医学更适合男生的天性了。有了这份热爱，就会不由自主地去多想、多看病人，才能发现问题，才会保持好奇心，避免成为临床上的老油条。

2）对急腹症的查体，不能只查腹部。心脏听诊不能省，尤其是心底部。

3）胸部普通CT阴性，不等于没有夹层，最好加做增强，起码要再做心脏彩超。自己要亲自陪着去。

7.在消化科轮转，印象深的是有一天在科室上晚自修。我听值班医师和一位患者家属解释病情说你爱人可能是药物性肝炎。这个病我还没亲眼见过呢，就放下杂书，问来龙去脉。原来，患者因为双下肢水肿多处求治，去年底在省医院诊断“肾脏病”，服“中药”几十付，水肿好像好了，但纳差，一查肝功能不正常。我到床边，一眼就看到患者的脸明显黑，黑脸－腿肿－多方求治，就想到POEMS综合征了。再一看病史，今年初还因双下肢乏力在本院就诊，当时诊断末梢神经炎。后来追问病史已停经两年（患者才42岁）、细致体检有毫毛变长、再完善辅查，患者有高球蛋白血症、甲减、脾大。请老大内科主任鉴定，答：是的。

体会：
1）看病就象下棋。几个弱子或弱子与强子有机组合起来，可能就是一盘好棋。比较复杂的病，往往是看上去互不相干的症状、体征的组合。象该患者的停经史、门诊病历的诊治经过；体检有面部色素沉着、毫毛变长、脾大，从入院记录看，都没有反映出来。说句事后诸葛亮的话，这些不起眼的线索组合起来就会给我们带来诊断灵感。

2）平时没事多看书。看书多了，遇到比较复杂的病情就容易想到。

暂时就想到这些。