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大内科轮转见闻（欢迎大家踊跃发言） [精华]

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楼主

丁香园中级站友

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1楼

这个帖子发布于11年零99天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

最近，老主任和我聊天时教导我要打好大内科的基础。从心内科出来轮转大半年了，我想把“沿途”的见闻归结起来，主要介绍表现为心内科常见症状、但不是心血管疾病的其他系统疾病。

希望这个帖子和【心版故事会】成为姊妹篇。欢迎战友们跟帖，一块儿总结、讨论；
跟帖时不必拘泥于格式的严谨，总之别人看后能在脑子里多根弦儿就成。

1.前几天，听说一件事。某患者看人打牌时突发进行性呼吸困难，约10小时后就诊。门诊医生初步体检后考虑COPD伴肺部感染。嘱其步行到放射科拍片。途中突然跌倒、神志丧失。......心电监护示心脏停搏。立即予心肺复苏后转送ICU。患者为啥突然心脏停搏？开始也是一头雾水。这儿ICU病房有床边摄片机，每个患者入院都要求常规摄胸片，结果是右侧气胸（右肺压缩80％），立马停呼吸机、予胸腔闭式引流。患者神志转清......

2.刚到血液科，花了一个晚自修把患者就诊的来龙去脉熟悉了一下。某患者，去年底始出现胸闷，外院接诊医生拟诊冠心病，予中成药；未几，复诊诉头晕，同一医师诊断美尼尔氏病，再予另一种中成药。效果可想而知，遂转本院，这回遇到血液科专科医师门诊，查血常规，示血小板三百多万，考虑血小板增多症－－－高粘滞血症－－－胸闷、头晕，收治。

3.血液科另一患者，主诉胸痛，查体有胸廓压痛，门诊查血沉，140mm/h，收治，后进一步检查确诊多发性骨髓瘤。

4.生活中同名同姓是有趣的，医学也是啊，呵呵。提到ACS和PCI，心内科医师都比较熟悉。我发现消化科也有个ACS，即腹腔间隔室综合征，洋文是abdominal compartment syndrome；神经科也有个PCI，即后循环，洋文是posterior cerebral circulation。有兴趣的战友可以搜索一下进一步了解。

5.在呼吸科轮转的一大进步是不敢轻易诊断“COPD急性发作、肺部感染”了：
1）我自己床位上一位“老主顾”，近几年冬天都要光顾呼吸科的，这回气急加重又来了，因为经济条件好，就查个胸部CT，本想看看肺部感染情况，结果查出肺Ca，纤支镜＋活检确诊；
2）也是自己床上的，拟诊“肺部感染”收治。我跟心内科主任（也是大内科主任）学了给患者查血常规时常规带个血沉，结果血沉120mm/h，肝功能出来高球蛋白血症，就想到多发性骨髓瘤了，后来骨穿报告证实。
3）同事床位上的，拟诊“COPD急性发作”收治。那天下午，化验单结果送到病区，我听他们说该患者血钾很低，一会儿又有人说还有代酸，我觉得奇怪，代酸时应该是高钾呀。就去看，化验单果然如此，就跑到患者床边，一眼看到那位中年患者在张口呼吸，她的牙齿太丑了，忽然想起以前主任提到猖獗齿，虽然没见过，但直觉告诉我这位患者的牙齿只有这个名词来形容了，接下来想到猖獗齿－－干燥综合征－－肾小管酸中毒－－代酸伴低钾，好像挺通顺的，就查了抗SS-A，SS-B，确诊。这个猖獗齿的图片，我当时发到急救版了，感兴趣的战友可以看一下：
http://www.dxy.cn/bbs/thread/13861693
后来自己再看看书，多发性骨髓瘤和干燥综合征是容易发生肺部感染的。如果患者反复发生肺部感染，再加上问病史不详细，不是很容易误治为COPD么？

6.在消化科轮转，发现两例夹层，病史和别的战友差不多。我的体会是三条：
1）热爱临床医学。看病如破案，治病如打仗。我觉得世界上没有比临床医学更适合男生的天性了。有了这份热爱，就会不由自主地去多想、多看病人，才能发现问题，才会保持好奇心，避免成为临床上的老油条。

2）对急腹症的查体，不能只查腹部。心脏听诊不能省，尤其是心底部。

3）胸部普通CT阴性，不等于没有夹层，最好加做增强，起码要再做心脏彩超。自己要亲自陪着去。

7.在消化科轮转，印象深的是有一天在科室上晚自修。我听值班医师和一位患者家属解释病情说你爱人可能是药物性肝炎。这个病我还没亲眼见过呢，就放下杂书，问来龙去脉。原来，患者因为双下肢水肿多处求治，去年底在省医院诊断“肾脏病”，服“中药”几十付，水肿好像好了，但纳差，一查肝功能不正常。我到床边，一眼就看到患者的脸明显黑，黑脸－腿肿－多方求治，就想到POEMS综合征了。再一看病史，今年初还因双下肢乏力在本院就诊，当时诊断末梢神经炎。后来追问病史已停经两年（患者才42岁）、细致体检有毫毛变长、再完善辅查，患者有高球蛋白血症、甲减、脾大。请老大内科主任鉴定，答：是的。

体会：
1）看病就象下棋。几个弱子或弱子与强子有机组合起来，可能就是一盘好棋。比较复杂的病，往往是看上去互不相干的症状、体征的组合。象该患者的停经史、门诊病历的诊治经过；体检有面部色素沉着、毫毛变长、脾大，从入院记录看，都没有反映出来。说句事后诸葛亮的话，这些不起眼的线索组合起来就会给我们带来诊断灵感。

2）平时没事多看书。看书多了，遇到比较复杂的病情就容易想到。

暂时就想到这些。

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2009-04-05 00:19 浏览 : 70481 回复 : 413

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一生无忌编辑于 2009-10-01 14:07

• 美国正式退出世卫组织，专家警告：将使美国在应对疫情上孤立无援

大内名捕刘光辉

内分泌科

丁香园荣誉版主

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2楼

metoprolol站友发了【基层园地】子版块的第一个专业讨论帖，看到这个新颖的题目，不禁想起了自己在大内科轮转的点滴。

当转到呼吸科的时候常常碰到呼吸困难的患者，总是要进行心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断。而心内科和呼吸科进行会诊也说明了这一临床症状带个我们的难题。园子里面有很多关于两者的鉴别。

在内分泌科的时候，常常碰到DM，DKA的患者，肾上腺危象也管过几个。我明白了胰岛素的用法，还常常就胰岛素笔的用法教会患者，不过深感可以利用这个机会对患者进行健康宣教。
在一次值班时，还碰到过一例DKA合并AMI的患者，通过查心肌损伤标记物和ECG明确，后来给予了PCI治疗后病情稳定。这也更加让我认识到---DM就是冠心病的等危症，重视血糖就是防治冠心病。

在肾内科轮转，的确让我的思路开阔了很多。慢性肾炎，NS，肾衰透析的患者，我认识到HBP和DM确实为害不浅，病情进展到终末期，还需要靠透析来延续生命。不禁更加领会到预防为先的医学理念。认识到把疾病控制在上游的重要性。

血液科的轮转，我感觉让我复习了很多教科书上的知识，更让我学到了书本上没有的东西。以前看过边缘心脏病学这本书，其实血液病和心血管有很多密切联系。

消化科的轮转时间虽然短，但还是给我进行了短期充电。因为在心内科管过PCI术后消化道出血的患者，就此类问题还请教带教老师和心内科的专家。另外，在临床上还经历过一位患者，起初ECG和心肌损伤标记物都支持ACS，但后来确诊为急性胰腺炎，当然中间的确诊过程很简单，通过血尿淀粉酶的检查。但不怕做不到，就怕想不到。

不进行大内科的轮转，很多事情我们就是想不到。而一位出色的心血管科医生，往往先是一位优秀的内科住院医师。目前提倡T型学习，我想这个是相通的。

一点拙见，抛砖引玉，期待metoprolol站友的继续精彩报道!

欢迎各位站友都来说说自己的大内科轮转故事吧。

2009-04-05 09:11

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• 【原创】42岁女经常说胡话，医生检查时撩起她裤腿瞬间被勾住，越想越兴奋

大内名捕刘光辉

内分泌科

丁香园荣誉版主

3楼

已经在社区及全科医学版发申请帖，欢迎站友们前来版际交流。

相信大家在临床轮转中都很多有趣的故事，说出来，让大家一起提高吧。

2009-04-05 12:55

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• 长期向“号贩子”索贿北医三院两保安分队长领刑

qiaolao

神经科

丁香园中级站友

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热

4楼

不知这个大内科包括神内不？心脑血管病作为姊妹病，建议大家也来神内转转。
记得在心内转科时，很强调血压的控制；而回到科里，却主张对于缺血性脑血管病，特别是急性后循环缺血，要慎重降压，曾听过后循环缺血表现为头晕的患者，由于有高血压病，一味强调控制血压达标，导致脑灌注不足，小脑梗塞，最终死亡的病例；在这里提这个问题，是觉得每个个体具有自身的差异性，一个医生要学会综合分析，而不要教条的按照书本去处理病人；
还遇到过表现为癫痫发作的病人，最终确诊为长Q-T间期综合症，可见不仅有首发表现为心内症状的他系统疾病，还有实为心内疾病而以其他系统表现首发的，我想这也就是转科的目的所在，不要求你对本科外的疾病有多么深入的了解，但是在处理病人时有较为开阔的思路，而不要紧紧拘泥于本科狭小的范围之内。

2009-04-05 13:03

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