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【原创】【专题】术后补液，欢迎战友积极参与！ [精华]

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楼主

oldxiong

普外科

铁杆站友

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1楼

这个帖子发布于12年零50天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

在实际工作中，感觉外科医生对手术更为关注，而对术后的围手术期的管理

就千篇一律。

本帖的目的：请战友积极参与，谈谈自己在实际工作中术后补液的经验和教训。给更多的战友，特别是初进临床的战友们提供解决实际问题的方法【因为我接触了不少研究生在转科时对术后补液是老师怎么开就跟着怎么开，而没有关注到不同的病人应该有不同的补液方案】
本帖内容：1.想分不同的典型病例来进行探讨，如肝切除，胃癌根治，胰十二指肠切除术的。
2.也欢迎低年资战友对工作中的疑问提供上来，供战友探讨。
3.关于术后补液的进展。

本帖的原则：
说明手术简单过程【因是术后补液，此从略】，术中补液情况，包括术中尿量，补液量，失血量等。
术后补液医嘱。

要在充分说明原因的情况下阐述以下几点
在围手术期中，
1.补什么？
2.补多少？
3.补多快？

奖励方法：言之有物的积分奖励，在一定阶段后由本人做成WORD文档，给更多的战友方便下载。

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2007-10-24 23:03 浏览 : 16814 回复 : 97

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oldxiong 编辑于 2007-11-11 21:52

• 来德3周，谈谈与网上了解到的不一样的德国

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ACh

丁香园准中级站友

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21楼

刚好在麻醉科轮转，有些感受，与各位分享，望指正。
补液首先必须是个体化，量化的。
正如neswk站友所言，临床上很难准确判断失液失血量，如能依据“中心静脉压”补液，自然最好，但是很多时候都是没有测的。所以，很多时候是依赖经验与临床观察来补的。

术中补液算不算在当天补液总量里面？当然要算！这是很多外科医师所没有注意的，开完手术，自管自开医嘱，也不问问术中补了多少液体。以致很多初学者误以为记住每种手术基本的补液医嘱就可以了。

术中补液是麻醉师来做的，他们的方法我们要了解。基本上是这样的（引用的）：
对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。
1维持性液体治疗
指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5ml水分丢失。机体每日能量消耗的估计有两种方法：①以体重为单位计算方式：0～10kg为100kcal/kg/d；11~20kg为50kcal/kg/d；20kg以上为20kcal/kg/d：②以体表面积单位计算1800~2000kcal/m2/d。因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：10×100+10×50+40×20=2300(kcal/d)。那么，该病人的隐性失水量为2300×0.5=1150(ml/d)。
显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算，每100kcal能量的消耗约可引起65ml水份丢失。因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：0.65×2300=1495(ml)。
此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15ml内生水，即0.15×2300=345(ml)。故每日维持性液体需要量总量为：1150+1495-345=2300(m1)，即相当于1ml/kcal/d。
2.补偿性液体治疗
补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：①术前液体损失量(即禁食禁饮)；体重为1～10kg按4ml/kg/h，11～20kg按2ml/kg/h，21kg以上按1ml/kg/h。体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：10×4+10×2+40×1=100(ml/h)。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：②麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml/kg/h，中等手术为6ml/kg/h，大手术为8ml/kg/h：③额外丢失量，主要为手术中出血量。
3.围手术期液体量的估算
根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其输液量大致计算如下：
(2300×8/24)+(100×8)+(6×60×3)+出血量=2647+出血量

其实以上公式中还应加上术中的尿量。
所以，zdwxb站友不妨以此为参考，来完成术后补液，另外关于输血等问题，可以参考：美国麻醉医师协会（ASA）2006年围术期输血和辅助治疗的工作指南

2007-10-28 17:46

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ACh 编辑于 2007-10-28 18:14

• 2019年度优秀版主评选开始了，请大家积极参与哦！

neswk

肝胆外科

铁杆站友

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15楼

过去外科液体治疗原则为：“缺什么，补什么；缺多少，补多少”。目标较虚幻，操作性较差，常出现补液不足或过剩。现在外科液体治疗出现新概念。
一、体液正平衡
是指输注给患者的容量多于排出量，液体进多出少即液体扣压成为体液正平衡。
容易出现以下的问题：毛细血管渗漏；渗透压过低；液体扣押；
必须正确使用胶体（特别是白蛋白）
1.补液过多
体液正平衡量及其持续时间是反映病情严重程度的重要指标。
液体复苏应以维持血液动力学为前提，降低体液正平衡程度，缩短正平衡时间为目的。
国内邵永胜等报导，分析372例术前、术日、术后第1日液体正平衡量证实，液体正平衡与APACHEⅡ评分正相关。
2.毛细血管渗漏综合征
是一种突发的、可逆性毛细血管高渗性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙，引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。
在严重感染、创伤等因素作用下，可以引起全身炎症反应综合征。在炎性介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞收缩，细胞连接分离，出现裂隙，引起组织间隙胶体渗透压升高，间质水肿，全身性水肿，胸腹腔渗液，有效血循环量下降，同时肺内渗出致低氧血症，组织缺氧，加重细胞损伤，形成恶性循环，导致MODS。
二、液体复苏
2004年严重感染和感染性休克治疗指南中液体复苏指出：
一旦诊断严重感染，应尽快积极液体复苏。6小时内达到复苏目标为：
1.CVP ：8～12mmHg(1mmHg=0.133Kpa)
2.平均动脉压≥65mmHg
3.尿量≥0.5ml.Kg-1h-1
4.中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SwO2) ≥0.70
临床上很难准确判断失液失血量，通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应，方法30min内快速给予500～1000ml晶体液或300 ～500ml胶体液，根据心率、循环血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液量和速度。
早期扩容治疗重要的是”量”而不是应用何种液体，尽可能早地实施有效扩容治疗是液体复苏关键。
上世纪90年代前，鼓励给予足够的液体扩容使循环血压至少保持在正常值低限，但结果令人失望，预后并不能得到改善
90年代后期，恰当的液体复苏课题被提出，研究发现，大量液体复苏使循环血压恢复至基本正常状态不仅无益，反而对机体有害，可引起中性粒细胞呼吸爆发，氧化应激增加，黏附分子表达增高，出凝血功能障碍，加剧机体全身炎症反应综合征，诱导淋巴细胞凋亡等病理生理过程。
更重要的是，大量体液复苏在很大程度上削弱了机体本身的自我调节功能，使宿主防御反应能力下降。
因此，近年来提出容许性低血压复苏概念，给予适当的液体复苏，使循环血压能够维持基本的组织灌溉（收缩压80～90mmHg）对机体有保护作用。
目前，心脏前后负荷、心肌收缩力的间接测定常作为液体复苏的准确指标。（超声直接测定左、右心室舒张末容积被认为是准确反映循环前负荷最有效的监护方法）
混合静脉血氧饱和度（SvO2）、血乳酸、碱缺乏、PH值则被认为是复苏成功的指标。
三、晶体、胶体
支持晶体液体复苏优点：
1.费用低、普遍可得 2.有平衡的电解质
3.有良好的缓冲作用 4.使用方便，副作用少
5.不影响止血功能 6.对肾功能保护良好
美国外科医师协会制定的创伤高级生命支持指南积极倡导。
缺点是：1.血浆扩容效果差 2.需要量大，常需失血量7～10倍 3.可能会发生液体过量 4.降低血浆胶体渗透压 5.有可能导致血小板微泡形成增多、致DIC 形成
胶体（羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐、白蛋白等）
优点：在血管内扩容能力强，停留时间长，
可改善血压、血流速度和组织灌注。
缺点：肾小球滤过率低
干扰凝血
输过量会延长流体静力学性肺水肿
1.明胶是一种修饰的牛胶原，平均分子量35KU，半衰期约为2h，扩充血容量低于其注射量（70%～80%），被认为是作用最差的胶体。美国1978年起就已禁止使用。
2.右旋糖酐是多相分散的糖聚合物，常用的有6%右旋糖酐70（MW为70KU）和10%右旋糖酐40（MW为40KU） 10%右旋糖酐40可增加微循环血流，这是因为其可以降低红细胞和血小板聚集，还可通过扩容使血流稀释。 6%的可扩容1.4倍， 10%可扩容1.8～1.9倍。
不良反应有引起凝血异常而增加出血倾向，可能发生严重的过敏反应。
3.羟乙基淀粉是黏玉米中提取的支链淀粉，其生理生化特性及扩容作用主要由羟乙基取代程度取代级,平均分子量(MW)和C2/C6比率决定.取代基和C2/C6比率决定半衰期和羟乙基淀粉代谢速度，平均分子量决定羟乙基淀粉扩容效果，分子量和取代级越高对凝血和肾功能影响越大。
目前多采用第二代羟乙基淀粉（200/0.5）和第三代羟乙基淀粉（130/0.4），第二代者分子量仍较大。体内降解速度和经肾排泄速度相对较慢，使用时不得超过33ml/kg，第三代大幅度提高了安全性、减少了对凝血和肾功能的影响，每日的剂量也提高到50mL/kg。
常用的有：
药名血浆胶体渗透压扩容作用
（mmHg）
6%贺斯 34 1.1
10%贺斯 80 1.4
6%万汶 36 1.0
目前研究，它是最不容易漏出毛细血管的胶粒（所谓“阻漏”作用），它在血管腔内的时间长（持续至少6小时），能有效地补充血管内容量不足，使心输出量增加，氧转运加强，毛细血管内皮细胞缺氧损害得到改善，使内皮细胞形态、功能得到恢复，从而缓解了毛细血管渗漏综合症。
用晶体还是胶体还需大型、前瞻性、多中心随机对照研究。
四、白蛋白
以往白蛋白一直作为第一线容量扩充剂，可降低组织水肿和肺水肿，但在一些病理情况下（如毒血症），血管内皮功能损害，白蛋白可渗漏到组织中去，随之水也从血管内转至组织，增加组织水肿、组织灌注下降，组织氧供需失衡，使病情更加恶化。
白蛋白分解慢，含必需氨基酸少，并可导致异亮氨酸不足，几乎没有什么营养价值。在病理状态下会抑制内源性白蛋白的合成，增加白蛋白的分解。
2004年3月在24届国际危重病和急诊会议上报告了澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评价研究（SAFE study），这是一个包括16个ICU 6997例的研究，3497例输注4%白蛋白，3500例输注生理盐水，二组血压和心率无明显差异，二组机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著差异。结果28d病死率分别为20.9%和21.1%，无统计差异。可见白蛋白的复苏并不明显优于生理盐水。
使用意见：
1.不当营养药
2.出现毛细血管渗漏时慎用
3.目前不能证明复苏效果更好
五、高渗盐水
高渗盐水的应用是近10年液体治疗的主要进展之一。应用快速小剂量高渗盐水能起到以下效果：
研究表明高渗盐水组PaO2（动脉血氧分压）/FiO（吸氧浓度分数）比值明显高于对照组，说明高渗盐水可以改善病人的氧合状态，高渗盐水可能使肺内静脉血混合减少，改善肺泡气体交换，可以减轻机体全身和肺的炎症反应，改善肺的灌注和氧合。
因此它即能短时间增加血浆容量，维持血流动力学稳定，又能动员排出体内积压的过多液体，使体液正平衡减少。
研究表明：高渗盐水在病人液体复苏中表现出重要作用，而且相当安全。
方法：
快速（30min）输7.2%～7.5%高渗盐水，4ml/kg或250ml。
以上观点，反映出外科液体治疗的新观点，尚需进一步完善和总结。

2007-10-27 16:10

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neswk 编辑于 2007-10-27 16:12

• 丁香早知道 - 12.6 | 没考研的“差生”同学年薪百万，而我还为生存挣扎

楼主

oldxiong

普外科

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4楼

看帖的多，回帖的少。估计最重要的原因是这一块对外科医生不是很重要。

我先举例说明。
男 56岁，乙肝丙肝，因脾亢而手术，行脾切除及断流术。
补什么晶体胶体结合 6：4
补多少总量3L
补多快 24h维持
我的医嘱
NS 100ML
抗生素【须涵盖厌氧菌】，因为有研究表明脾切除术后，膈下感染一部分是厌氧菌感染。
5% GNS 500ml
止血药【头几天连续监测PLT的变化】
NS 500ML
护肝药
NS 100ml
LOSEC 40mg bid
万汶 500ml【目前研究认为，在围手术期内比白蛋白好】
血浆 200ml【个人认为很重要，因为肝硬化的病人凝血机制障碍，需要补充血浆，临床工作中觉得效果不错，暂无偱证医学证据】
总量控制在3L以内，余下部分以晶体液为主，同时关注尿量，2L/D

抛砖引玉，请大家批评！

2007-10-25 22:43

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oldxiong 编辑于 2007-10-25 22:48

• 19年双上岸上海交大医学院（1科博、1专博，内科），一些感悟和心得与你交流分享

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