胃+胰体尾脾切除术后的空肠吻合口瘘合并切口裂开，负压引流3天瘘口闭合

简要病史：

1.男，75岁，因为上腹疼痛半年确诊胃癌入院；

2.过去10年，先后因确诊直肠癌、结肠癌、肠梗阻，在当地三次行剖腹手术，此次当地医院拒绝再次手术，遂慕区主任名过来；

3.CT提示：胃恶性肿瘤浸润胰尾、脾；病理提示胃腺癌。

术前讨论：患者曾先后行直肠癌根治术、结肠癌根治术、肠梗阻剖腹探查术，两次均化疗，CT提示肿瘤可切除，患者拒绝新辅助化疗，无手术禁忌症；

手术经过：进腹难，近两个小时；肿瘤浸润胰尾、脾、多段空肠；行全胃切除+胰尾切除+脾切除+多段空肠切除，最后肠吻合口达9个

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术后早期：前2天无异常，第3天清流，第4天腹腔引流液增多，遂口服美兰，即刻从引流管出，予禁食、肠外营养等：

接下来，因为切口右侧疼痛，每天都要使用止痛针，无发热、腹胀；

第10天，切口全层裂开，可见切口下方肠液，引流管在切口上缘：

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病情分析：

高位小肠瘘，目前无腹膜炎，每天引流量约400ml，属于低流量瘘，现合并切口全层裂开，小肠就在切口下，初步判断小肠瘘的位置在切口左上方，方案：改良封闭式负压引流，低压力，半开冲洗管

引流后第一个24小时：患者腹痛完全缓解，腹部无压痛，不再需要止痛药；腹壁负压引流量约400ml，腹腔引流管的液体量为0ml；

引流后第48小时：腹壁负压引流量150ml，腹腔引流管引流液为0ml；

引流后第72小时：腹部负压引流量20ml，腹腔引流管引流液为0ml，当天患者带着腹带，去做上消化道造影，看到造影剂顺利通过小肠，无外渗情况。

予拔出腹腔引流管，观察半天，患者无不适。

第一阶段总结：3天时间肠瘘愈合，超出预期，然后患者开始全流饮食。

拔出腹腔引流管下午，拆除伤口内的海绵，具体情况如图：

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接下的问题：

1.接下如何处理？

2.后续恢复需要多长时间？

3.对第一阶段治疗，有哪些疑问？

如果我说，这个时候缝合，您是同意还是不同意?

从投票结果看，同意缝合与不同意缝合比例差不多是1:1

我个人观点：患者的伤口原本是没有问题的，只是因为肠瘘的引流液聚集在切口下方，才是全层裂开的原因，目前肠瘘已愈合，并且伤口肉芽红润，虽然切口下方的肠壁间仍有少许脓苔，不影响切口愈合。

患者拒绝去手术腰麻或全麻，只能在病房局麻+按麻了：

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缝合后再次负压引流：

3天后：

又过了几天，患者要求回家，由社区家庭医生接手换药处理，1个月后，反院复诊：

总结：1.虽然切口愈合了，但是不完美，切口疝形成风险很大，建议患者使用腹带；2.由于既往两次化疗史，此次，患者拒绝了化疗和靶向治疗，随访半年，未再继续随访；3.3天肠瘘瘘口愈合原因有三：充分引流导致腹腔无积液、肠道内通畅、全营养支持。