77岁胃穿孔修补术后出现胃瘘、切口感染44天后的治疗若干要点。

病例特点：

1.男性患者，77岁，因‘胃穿孔修补术后切口感染、胃瘘44天’入院，近一月间断性发热、胃寒。

2.既往有冠心病PCI病史、2型糖尿病、高血压、痛风病史。

3.入院查体：贫血貌，全身浮肿，腹部平软，上腹压痛，无反跳痛，上腹切口流脓，左上腹引流管口流脓接造口袋（见图）。

4.抽血检查：

初步诊断：1.胃瘘 2.腹壁切口感染 3.2型糖尿病 4.冠心病PCI状态 5.高血压病6.低蛋白血症 7.中度贫血8.低钾低钠血症9.营养不良10.心功能不全

接下来处理？（备注经济条件不好，之前花钱不少，这次钱不多）

2018-7-3：入院第二天早上，腹部CT，经窦道造影进入胃内，口服造影剂也有少量至窦道，向下通畅，很快进入空肠，瘘口周围有感染（如图）

需要解决的问题：省钱、营养支持、引流通畅、改善心功能等。

与科主任、内镜主任商量后，下午行经腹壁窦道插入胃管，内镜牵拉胃管送到十二指肠，变成空肠营养管（消化中心的内科、外科、内镜中心一体化优势是效率）（如图）;

分泌物培养：

2018-7-4 昨天处理好肠内营养问题，并予营养支持，今天一般情况好，无腹痛、腹胀，腹部平软。处理腹部感染切口，使用改良负压引流（如图，一块600多的棉分成5小块，每次负压引流成本平均一百多）

协助购买豆浆机（京东）和蛋白fen，指导肠内营养（花最少的钱，搞营养）：

其它治疗：输红细胞2单位、使用两次利尿、氟康唑抗真菌，8天后患者精神了，浮肿消退，也没有发烧了，开始要求出院了……

十天时，切口基本上愈合，敦促其下床活动：

两周时，患者拒绝一切检查和治疗，并要求拔出空肠营养管出院，在病房大声吵（同病房患者看不惯他们了），患者签字、拔管、贴肛袋、出院（原本计划复查胃镜，必要时内镜下关闭漏口）。

建议回当地医院规范治疗消化性溃疡，两月后复查胃镜，如果腹痛、发热，还是得回医院。

出院结帐，总治疗细节有胃镜+CT+输血+肠内营养+抗真菌+VSD等等，终结！